Цель исследования - определение эффективности методов ВРТ у женщин репродуктивного возраста с оперативными вмешательствами на яичниках.
Материалы и методы. В клиническое исследование было включено 975 больных с новообразованиями яичников, находящихся на лечении в отделении ВРТ ЦКБ РАН г. Москва и гинекологических отделениях г. Ижевска УР. Средний возраст больных составил 32,33±9,73 года (ДИ 95% 31,72; 32,04; m=0,31).
На первом этапе всем больным было проведено тщательное клинико-лабораторное обследование, определение уровней СА-125, оценка овариального резерва, ультразвуковое исследование с допплерометрией (по показаниям выполнялась магнитно-резонансная томография). При выявлении небольших новообразований яичника (до 4-5 см), невысоком уровне СА-125, положительных результатах допплерометрии выполнялось консервативное лечение, включающее противовоспалительную и гормональную терапию.
На втором этапе 923 больным было проведено хирургическое лечение. Оперативное лечение выполнялось как лапароскопическим - в 82,34%±0,01 (760/923 случаев), так и лапаротомным доступом - в 17,66%±0,01 (163/923 случаев). Практически все вмешательства были выполнены в плановом порядке - 75,84%±0,01 (700/923 случаев). Исключения составили экстренные ситуации, возникшие на этапе обследования и подготовки к оперативному лечению - 24,16%±0,01 (223/923 случаев). Это разрывы кист яичника - 143 случая из 923 (15,49%±0,01) и нарушения кровоснабжения опухолей яичника при перекруте последних - 30 из 923 (3,25%±0,005). Показанием к проведению планового оперативного лечения у больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников явилось наличие одного или нескольких новообразований в яичнике, размеры более 5 см в диаметре, отсутствие эффекта от консервативной терапии. Объем оперативного вмешательства имел прямую корреляционную зависимость от возраста (г=0,089); экстренности проведения операции (г=0,166); интраоперационного диагноза (г=0,152). И обратную корреляционную зависимость от принадлежности новообразования к определенной морфологической группе (г=-0,175); от сочетания новообразования с другой патологией органов малого таза (r=0,166) или с наружным генитальным эндометриозом (r=-0,230), а так же от необходимости проведения дополнительного оперативного вмешательства на втором яичнике при двустороннем процессе (r=-0,232). Таким образом, при общем анализе полученных данных, нами отмечено, что независимо от вида доступа и срочности проведения оперативного вмешательства при наличии интраоперационных условий нами выполнялись органосохраняющие операции, направленные на сохранение репродуктивной функции больных. Как при опухолевидных образованиях яичников - 45,5%±0,02 (334/734 случаев), так и при доброкачественных опухолях яичника - 43,38%±0,04 (82/189 случаев) достоверно чаще это были цистэктомии (р<0,001 и р=0,02 соответственно).
На третьем этапе с целью восстановления репродуктивной функции 784 из 923 прооперированных больных (84,94%±0,01) в послеоперационном периоде, с учетом гистологического заключения и изменений гормонального статуса, была назначена антиоксидантная (витамин Е) и метаболическая терапия (витамины А, В, С), комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены, препараты для заместительной гормональной терапии, агонисты гонадотропинрилизинг-гормона, иммуномодулирующая и системная энзимотерапия.
На четвертом этапе при неэффективности предложенного комплексного лечения больные, пожелавшие продолжить терапию, были включены в программу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Для этой цели была сформирована группа из 85 человек, что составило 8,72%±0,009 от первоначального числа больных (85/975 случаев) или 10,72%±0,01 от количества больных, получивших послеоперационное лечение (85/793 случаев). Средний возраст больных группы, включенной в программу ВРТ, составил 32,6±5,28 лет (ДИ 95% 31,46; 33,74; m=0,57). Группу сравнения составили 30 больных с бесплодием, связанным с мужскими факторами.
72 пациенткам из 85 (84,71%±0,04) было проведено иммуногистохимическое исследование эндометрия. Забор материала проводили в ожидаемом «окне имплантации» на 21-24 дни 28-дневного менструального цикла. С помощью гистероскопии с использованием аппаратуры «Кай Storz» (Германия) выполнялась Pipell биопсия эндометрия или, по показаниям, раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Иммуногистохимические реакции проводили в ступенчатых парафиновых срезах пероксидазноантипероксидазным методом с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи. Для визуализации реакций применяли универсальный пероксидазный набор LSAB+kit («Dako», США). Интенсивность иммуногистохимических реакций к а/ррецепторам эстрогена и прогестерона в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали по методу гистологического счета H-score (McClelland R.A. et al., 1991). Степень выраженности экспрессии рецепторов оценивали следующим образом: 0-10 баллов - отсутствие экспрессии, 11-100 - слабая экспрессия, 101-200 - умеренная экспрессия, 201-300 - выраженная экспрессия. Интенсивность иммуногистохимических реакции к белку Ki 67 рассчитывали в процентах (количество окрашенных ядер на 100 клеток).
С целью улучшения результатов лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в зависимости от результатов иммуногистохимического исследования эндометрия, пациенткам с нарушением стероидной рецептивности и пролиферативной активности проводилась гормонотерапия в течение 3 месяцев до введения в программу ВРТ. Стимуляция суперовуляции проводилась по общепринятым схемам. Контроль эффективности стимуляции суперовуляции осуществляли при динамическом обследовании и наблюдении. Оплодотворение проводилось методами ЭКО и ИКСИ.
Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью программы обработки электронных таблиц Statistica 6.0 с использованием общепринятых параметрических и непараметрических статистических методов.
Полученные результаты. У 139 из 784 больных (15,06%±0,01), получивших после операции комплексную терапию, беременность наступила в естественном цикле через 1-2 месяца после начала лечения. С бесплодием из них было 56,83%±0,04 (79/139 случаев). Средний возраст больных с наступившей самостоятельной беременностью составил 29,77±5,46 лет (ДИ 95% 28,85; 30,69; m=0,46). Среди больных с наступившей беременностью 25 из 139 пациенток (17,98%±0,03) были с первичным бесплодием, а 54 из 139 (38,85%±0,04) с вторичным. После окончания проведения послеоперационной терапии беременность, в сроки от 1 до 6 месяцев наступила у 196 из 975 больных (20,1%±0,01). Средний возраст этих больных составил 30,78±4,99 лет (ДИ 95% 30,08; 31,48, m=0,36). Среди больных с наступившей беременностью 20,41%±0,03 (40/196 случаев) были с первичным бесплодием, и 25,0%±0,03 (49/196 случаев) с вторичным и 54,59%±0,04 (107/196 случаев) с нормальной фертильностью.
На четвертом этапе лечения в связи с неэффективностью предложенного комплексного лечения 85 больных были включены в программу ВРТ. Группу сравнения составили 30 больных с бесплодием, связанным с мужскими факторами. Из 72 больных 39 (54,17%±0,06) имели женское бесплодие, связанное с трубным фактором, 17 из 72 (23,61%±0,05) страдали женским бесплодием, связанным с нарушением овуляции и 16 из 72 больных (22,22%±0,05) имели бесплодие, ассоциированное с эндометриозом.
В результате проведения иммуногистохимического исследования, нами было выявлено, что стероидная рецептивность эндометрия у женщин с трубным фактором бесплодия (р=0,008) и с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом (р<0,001) была достоверна изменена. При этих факторах бесплодия уровень экспрессии рецепторов прогестерона в железах эндометрия был значительно ниже уровня экспрессии а-рецепторов эстрогена, по сравнению с группой больных с мужскими факторами бесплодия. При сравнении же групп с различными факторами бесплодия между собой, существенных особенностей рецепции к эстрогенам и прогестерону нами выявлено не было. В железах количество а-рецепторов к эстрогенам и прогестерону было несколько выше при трубном факторе, а в строме рецепция к эстрогенам и прогестерону имела тенденцию к более высоким показателям у женщин с нарушением овуляции (р<0,001), чем в группах с трубным бесплодием и бесплодием, ассоциированным с эндометриозом. Пролиферативная активность (экспрессия белка Ю 67) значительно преобладала при трубном факторе бесплодия (р<0,001) и в железах, и в строме, в то время как, при бесплодии, связанном с нарушением овуляции пролиферативная активность была выше (р<0,001), чем при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом.
Достоверные и яркие различия пролиферативной активности в железистых и стромальных клетках при разных факторах бесплодия объективно отражают неадекватность пролиферативных процессов и степень их отклонения от нормы. Учитывая полученные данные, больным с бесплодием, связанным с трубным фактором и ассоциированным с эндометриозом, перед программой ВРТ была проведена подготовка препаратом заместительной гормональной терапии, содержащей эстрадиол в комбинации с прогестагеном - дидрогестероном в течение 3 месяцев.
Перенос эмбрионов были осуществлен 64 из 85 больным (75,29%±0,05). Перенос осуществлялся в среднем на 17,7±1,76 день (ДИ 95% 17,32; 18,08; m=0,19). В итоге, беременность биохимическая была зафиксирована у 27 из 85 больных (31,76%±0,05), клиническая у 33 (38,82%±0,05). Достоверных различий по количеству больных с клинической беременностью в основных группах наблюдения выявлено не было. Среди больных с первичным бесплодием клиническая беременность наступила у 16 из 33 больных (48,48%±0,09), с вторичным бесплодием у 17 из 33 больных (51,52%±0,09). Из группы с опухолевидными образованиями яичников беременность клиническая была у 26 из 734 больных (3,54%±0,007) и доброкачественными опухолями яичников у 7 из 189 больных (3,70%±0,01).
Всего в результате нашего клинического наблюдения и проведения комплексной терапии беременность наступила у 377 больных, что составило 38,67%±0,02 от всех 975 наблюдавшихся больных. Среди больных с бесплодием беременность наступила у 206 из 317 больных с бесплодием (64,98%±0,03): из них в 85,92%±0,02 (177/206 случаев) у больных с оперированными опухолевидными образованиями яичников и в 14,08%±0,02 (29/206 случаев) у больных с оперированными доброкачественными опухолями яичников.
Выводы. Таким образом, современная технология лечения бесплодия у женщин с патологией яичников заключается в раннем выявлении причины и последовательного проведения лечебных этапов. При отсутствии положительного эффекта от традиционных способов лечения бесплодия в течение 1 года, целесообразно рекомендовать преодоление бесплодия методами ВРТ. Современные высокоэффективные методы лечения бесплодия (гормональные препараты, эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий) являются звеньями одной цепи, конечная цель которой - максимально быстрая реализация репродуктивной функции женщины.
Работа представлена на Международную научную конференцию «Проблемы качества образования», Иркутск, 5-7 июля 2010. Поступила в редакцию 15.06.2010
Библиографическая ссылка
Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.П., Лапшихин А.А., Иванова Т.В. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН С ОПЕРИРОВАННЫМИ ЯИЧНИКАМИ // Международный журнал экспериментального образования. – 2010. – № 9. – С. 115-117;URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=1068 (дата обращения: 16.04.2024).