В ближайшее время в абдоминальной хирургии значительная часть операций будет выполняться лапароскопическим способом. Многие лечебные учреждения уже оснащены или будут оснащены в ближайшее время необходимым для этих целей оборудованием. Повсеместное внедрение в практику лапароскопической хирургии приводит к росту потребности в квалифицированных кадрах, которых необходимо готовить из окончивших медицинские вузы студентов или проводить переподготовку опытных хирургов. Таким образом, одной из важных проблем современного медицинского образования является создание ряда специалистов, обладающих достаточно высоким уровнем техники лапароскопических манипуляций для обеспечения широкого внедрения в клиническую практику малоинвазивных технологий.
Необходимо учитывать, что подготовка хирурга для лапароскопических операций во многом отличается от стандартной хирургической подготовки. При этом на сегодняшний день единой учебно-методической системы обучения лапароскопическим навыкам не существует. Зачастую подготовка лапароскопических хирургов проводится по принципу повторения действий более опытных врачей при проведении лапароскопических операций, что обладает низкой эффективностью и грубо нарушает принципы врачебной этики и деонтологии [1, 2]. Отсутствие чётких критериев готовности обучаемого приводит к субъективизации при получении им допуска к выполнению операций. Таким образом, широкое внедрение лапароскопической хирургии настоятельно требует выработки стандартов для массовой подготовки специалистов [2, 3]. Принципиально важными являются вопросы о техническом оснащении лапароскопических тренингов и связанных с этим дидактических и методических проблемах обучения.
Результаты многочисленных исследований подтверждают высокую эффективность обучения базовым навыкам лапароскопической техники на тренажёрах и симуляторах. Доказано, что навыки, полученные начинающими эндохирургами при таких тренировках, успешно переносятся и воспроизводятся в реальных условиях. Полученные на тренажёрах результаты коррелируют с хирургическим мастерством, демонстрируемым впоследствии в реальных условиях [4, 5].
В настоящее время для практической подготовки эндохирургов используются следующие методы: тренажеры («коробки» разного уровня сложности, зеркальныетренажёры,видеотренажёры), компьютерные симуляторы виртуальной реальности, ассистенция (на камере, на вспомогательных инструментах), самостоятельное выполнение оперативного вмешательства под контролем преподавателя на животных в экспериментальной операционной. Наиболее часто в практике применяются «коробочные» тренажеры и компьютерные симуляторы [6].
К достоинствам «коробочных» тренажёров можно отнести их сравнительно низкую стоимость, а также возможность использования для тренинга различных объектов: от геометрически разнообразных фигур до биологического материала или искусственных тканей при моделировании этапов операций. На «коробочном» тренажере можно разрабатывать индивидуальные задания различного уровня сложности и направленности для ликвидации выявленных недостатков в технике конкретного обучаемого. Основным недостатком подобных тренажёров является необходимость в постоянном контроле инструктором выполнения манипуляций, так как отсутствие постоянной методической помощи(обеспеченной в виртуальных симуляторах подсказками на экране) может привести к развитию и закреплению ложных приёмов и навыков [7].
Компьютерный симулятор, особенно обладающий эффектом сопротивления тканей, позволяет с высоким уровнем достоверности отработать этапы выполнения оперативных вмешательств, использовать анатомические ситуации различного уровня сложности, отработать навык ориентации в двухмерном пространстве, освоить использование видеокамеры, привыкнутьк «эффекту рычага». Продолжительность выполнения оперативного вмешательства на виртуальном симуляторе в режиме обучения нелимитирована, упражнение может повторяться до получения приемлемого результата, не требуется постоянный контроль преподавателя [7]. Компьютерные симуляторы позволяют оценить выполненное упражнение по времени, характеру и степени повреждений тканей, попаданию инструментов в «закрытые» для зрения поля, перекрест инструментов, правильность диссекции и тракции анатомических образований, полноту визуализации операционного поля [6]. Оценка упражнения при этом проводится компьютером, поэтому симулятор может применяться для независимого объективного тестирования уровня практической подготовки и сертификации эндохирургов.
Показано, что комбинация «коробочных» тренажёров и виртуальных симуляторов приводит к наилучшему освоению навыков, нежели использование этих методов по отдельности, поэтому использование дорогостоящих виртуальных симуляторов должно проводиться параллельно с более простыми тренажёрами-«коробками» [8, 9].
Основным принципом обучения лапароскопической технике на тренажёрах должно стать использование коротких, повторяющихся несколько дней учебных сессий, а не однократных длительных занятий. Важным является строгое соблюдение методической последовательности выполнения занятий: от простого к сложному. Поскольку прогресс зависит не столько от количества повторений заданий, сколько от уровня их сложности, обучаемому должны назначаться задания, соответствующие уровню его подготовки [8, 10].
Хирургические навыки, полученные на тренажерах, не являются специфическими, но улучшают общие хирургические навыки, обеспечивая более высокое мастерство выполнения даже не связанных с тренингом напрямую реальных лапароскопических процедур [11]. Поэтому курс базовых практических навыков по лапароскопии могут проходить врачи любых специальностей, планирующих работать в лапароскопии.
На наш взгляд, для успешного обучения навыкам лапароскопической хирургии специализированный центр должен быть оснащён оборудованием различного уровня реалистичности [12, 13]:
-третьего уровня – открытые тренажёры, зеркальные тренажеры, снабжённые необходимыми инструментами и расходными материалами;
-четвёртого уровня – действующие лапароскопические стойки с искусственными тканями или биологическим материалом, снабжённые необходимыми инструментами и расходными материалами;
-пятогоуровня– компьютерныесимуляторы высокого уровня условности, не обязательно обладающие системами обратной тактильной реакции;
-шестого уровня – компьютерные симуляторы с наличием обратной связи и с высокой степенью достоверности, моделирующие выполнение оперативных вмешательств;
-седьмого (наивысшего) уровня – экспериментальная операционная, в которой проводится обучение в условиях реальной операции.
Центр практических навыков КубГМУ располагает для обучения базовым лапароскопическим навыкам оборудованием 3-6 классов реалистичности: набором необходимых инструментов и расходными материалами, коробочным тренажёром, лапароскопической стойкой Stоrz, компьютерным симулятором LapMentor II. В работе применяются биологические материалы и искусственные ткани. Выбор оборудования соответствующего класса реалистичности для конкретного занятия проводится исходя из контингента обучаемых, поставленных целей, исходного уровня обучаемых. Так для обучения студентов используется оборудование 3-4 классов реалистичности, программы для ознакомительных занятий в рамках работы в симуляционном центре интернов и ординаторов, обучающихся по специальностям «Хирургия», «Акушерство и гинекология» (6 часов), ординаторов по специальности «Эндоскопия» (24 часа) используется оборудование 4-6 классов.
Учитывая интерес хирургов к совершенствованию лапароскопических навыков, в Центре разработана программа обучения базовым лапароскопическим манипуляциям (18 часов), основанная на изложенных в статье принципах и включающая в себя выполнение разнообразных упражнений на имеющемся в ЦПН оборудовании. Преимуществом программы является индивидуальный подход к обучающемуся, учитывающий его базовый уровень подготовки и будущую специализацию. В программу входят упражнения направленные на отработку умения держать горизонт при работе с камерой, надёжную фиксацию, безопасную тракцию и диссекцию органов и тканей, клипирование и электрокоагуляцию, ознакомление с этапами холецистэктомии, как базовой лапароскопической операции, наложение эндокорпорального шва, выполнение операций в соответствии со специализацией обучаемого (холецистэктомия, герниопластика, сигмоидэктомия, гинекологические операции).
Обучение базовым навыкам лапароскопической хирургии на базе Центра практических навыков проводится для врачей всех специальностей на основании следующих принципов: индивидуальный подход к обучающемуся, соответствие задания уровню текущей подготовки, рост уровня сложности задания в процессе обучения, использование неспецифических упражнений для подготовки врачей разных специальностей, применение различных по сложности тренажёров, объективная оценка итогового уровня подготовки обучаемого компьютерным симулятором, проведение коротких, повторяющихся несколько дней занятий.
Названные принципы широко представлены в литературе, однако в целом методология преподавания основ лапароскопической техники требует широкого обсуждения и унификации.
Библиографическая ссылка
Сухинин А.А., Истратова Т.С. ОБУЧЕНИЕ БАЗОВЫМ НАВЫКАМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ НА БАЗЕ ЦЕНТРА ПРАКТИЧЕИХ НАВЫКОВ // Международный журнал экспериментального образования. – 2013. – № 4. – С. 285-288;URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=4803 (дата обращения: 20.04.2024).