Научный журнал

Международный журнал экспериментального образования

ISSN 2618–7159

ИФ РИНЦ = 0,425

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Галущенко Е.М. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ

В статье отражена этиология, патогенез и течение воспалительных заболеваний органов малого таза при внутриматочной контрацепции. Данная проблема занимает одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости. Отмечаются рецидивы и переход в хроническую стадию, а также частые нарушения менструальной и репродуктивной функции женщин. Несмотря на использование современных методов диагностики и лечения, частота воспалительных заболеваний придатков матки не имеет тенденции к снижению. Воспалительные заболевания органов малого таза при использовании ВМС обычно наблюдаются у пациенток в анамнезе которых отмечаются аборты или воспаление гениталий. Риск возникновения воспалительного процесса выше в первые недели применения ВМС. В профилактике воспалительных заболеваний внутренних половых органов при ВМС большую роль играет соблюдение строжайшей асептики при введении контрацептива. А также использование лабораторных и инструментальных методов исследования, которые помогут избежать снижения репродуктивной и менструальной функции.

Статья в формате PDF

0 KB

внутриматочная контрацепция

воспалительные заболевания органов малого таза

1. Алипов В.И., Корхов В.В. Противозачаточные средства. – Л., 1995.

2. Арндт И.Г. Клинические аспекты применения подкожных гормональных контрацептивов / Арндт И.Г., Петров Ю.А. // Таврический медико-биологический вестник. – 2016. –Т. 19, № 2. – С. 15–17.

3. Внутриматочные средства и их роль в планировании семьи. – Женева, 1995.

4. Комарова В.С. Течение воспалительных заболеваний органов малого таза на фоне длительного применения внутриматочных контрацептивов / Комарова В.С., Хлыбова С.В., Зайцева Е.Г. // Вятский медицинский вестник. –2010. – № 3. – С. 8–14.

5. Кононова Е.С., Башмакова М.А., Голиус Г.И. // Современные аспекты регуляции репродуктивной функции. – Ереван, 1998. – С. 193–194.

6. Макаренко Т.А. Этиология гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции / Макаренко Т.А., Цхай В.Б., Протасова И.Н // Медицина и образование в Сибири. – 2012. – № 2. – С. 30.

7. Мухамедшина В.Р. Влияние методов контрацепции на репродуктивное здоровье женщин / Мухамедшина В.Р., Соколова Т.М., Макаров К.Ю. // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – № 3-1. – С. 66-68.

8. Новиков Ю.И., Кононова Е.С. Эффективность внутриматочных контрацептивов, побочные явления и осложнения при их применении // Акуш. и гин. – 1999. – № 7. – С. 46–48.

9. Петров Ю.А. Изучение ДНК в слизистой оболочке матки при внутриматочной контрацепции / Петров Ю.А. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 4-5. – С. 922-925.

10. Петров Ю.А. Онкологический риск при использовании внутриматочных противозачаточных средств // Совр. проблемы науки и образования. – 2016. – № 3-0. – С. 131.

11. Петров Ю.А. Возможности таргентной терапии хронического эндометрита с учетом патоморфотипа / Петров Ю.А., Радзинский В.Е., Калинина Е.А., Широкова Д.В., Полина М.Л. // Медицинский вестник Юга России. – 2015. – № 4. – С. 71–75.

12. Петров Ю.А. Семья и здоровье. – М.: Медицинская книга., 2014. – 312 с.

13. Петров Ю.А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика: автореф. дисс.... д-ра мед. наук. – М., 2012. – 47 с.

14. Петров Ю.А. Информативность гистероскопии в диагностике хронического эндометрита при ранних репродуктивных потерях // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 1-1. – С. 85–88.

15. Петров Ю.А. Эффективность сонографической диагностики хронического эндометрита // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ S5. -С. 248–253.

16. Петров Ю.А. Сонографические аспекты диагностики хронического эндометрита при ранних репродуктивных потерях // Казанский мед. журн. – 2011. – Т. 92, № 4. – С. 522–525.

17. Петров Ю.А. Особенности митотического режима, содержание ДНК и полового хроматина в клетках эндометрия при внутриматочной контрацепции (обзор литературы) / Петров Ю.А., Рымашевский Н.В., Ковалева Э.А.// Вопросы охраны материнства и детства. – 1988. – № 12. – С. 40–43.

18. Петров Ю.А. Гистоэнзимологические особенности эндометрия при использовании полиэтиленовых внутриматочных контрацептивов // Вопросы охраны материнства и детства. – 1986. – № 7. – С. 71.

19. Петров Ю.А. Пролиферативные изменения слизистой оболочки тела и шейки матки у женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы / Петров Ю.А., Ковалева Э.А. // Вопросы онкологии. – 1986. – № 3. – С. 49–52, С. 40–41.

20. Петров Ю.А. Допустимая длительность применения полиэтиленовых внутриматочных контрацептивов / Петров Ю.А., Ковалева Э.А. // Акуш. и гин. – 1986. – № 7. – С. 40–41.

21. Петров Ю.А., Ковалева Э.А. Исследование полового хроматина эндометрия как теста для оценки безвредности внутриматочной контрацепции // Вопросы охраны материнства и детства. – 1986. – № 9. – С. 72.

22. Петров Ю.А. Оценка онкологического риска внутриматочной контрацепции на основе цитологических исследований эндометрия // Вопросы онкологии. – 1985. – № 12. – С. 53–56.

23. Петров Ю.А. Клинико-морфологическая характеристика и онкологические аспекты применения внутриматочных контрацептивов: автореф. дисс…. канд.мед.наук. – Краснодар, 1984.

24. Протасова И.Н. Клинико-иммунологические и микробиологические показатели при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки, развившихся при использовании внутриматочной контрацепции / Протасова И.Н., Цхай В.Б., Перьянова О.В., Макаренко Т.А.// Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: биология, клиническая медицина. – 2007. – № 1. – С. 10–14.

25. Струкова В.А. Коррекция дисбиоза половых путей у женщин после длительного применения внутриматочных контрацептивов // Вестник Оренбургского государственного университета, – 2012. – № 6 (142). – С. 22–25.

26. Тотчиев Г.Ф. Оперативное лечение гнойных тубоовариальных образований на фоне ВМК в репродуктивном возрасте / Тотчиев Г.Ф., Семятов С.М. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2000. – № 3. – С. 126–129.

27. Хопина А.А., Офицерова З.Г. Опыт применения внутриматочных средств в ранние сроки после родов // Акуш. и гин. – 1989. – № 2. – С. 8–10.

28. Feichter G., Tauber Р., Rosenthal E., Ludwig Н. // Geburthsh. u. Frauenheilk. – 1998. – Bd 38. – Р. 904–911.

29. Goll L., Edelman D. A comporison of the lippes loop and two-copper-bearing intrauterine devices // Int. J. Gynec. Obstet. – 1990. – Vol. 18. – P. 35–39.

30. Karwowsra J., Lurasir I. // Ginek. pol. – 1990. – Vol. 51. – P. 667-670.

31. Kaufman D., Shapiro S., Rosenberg L. et al. Intrauterine contraceptive device use and pelvic inflammatore desease // Amer. J. Obstet. Gynec. – 1990. – Vol. 36. – P. 159-162.

32. Last P. // J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth. – 1992. – Vol. 72. – P. 190-191.

33. Mall-Haefeli M. // Gynak. Rundsch. – 1998. – Bd 18. – Р. 253–262.

34. Mishell D. Intrauterine devices // Clin. Obstet. Gynec. – 1979. – Vol. 6. – P. 27–37.

35. Paavonen J., Vesterinen E. // Contraception. – 1990. – Vol. 22. – P. 107–114.

36. Petros J., Nesit V. // Csl. Gynek. – 1996. – Vol. 51. – P. 150–153.

37. Purrier B., Sparks R., Watt P., Elstein M. // Brit. J. Obstet. Gynaec. – 1999. – Vol. 96. – P. 374–378.

38. Rosenfieldt A., Gastadot R. // Amer. J. Obstet. Gynec. – 1994. – Vol. 118. – P. 1104–1114.

39. Schfiffer M., Elguezabal A., Sultana M. et al. // Obstet. and Gynec. – 1995. – Vol. 45. – P. 67–72.

40. Sowden R. // International Conference on Intrauterine Contraception, 3-rd: Proceedings. – Amsterdam, 1995. – P. 139.

41. Suriko N., Tavassoli K., Poralli A. et al. // Minerva ginec. – 1995. – Vol. 37. – P. 105–108.

42. Tatum H. Clinical aspects of intrauterine contraception // Fertil. And Steril. – 1997. – Vol. 28. – P. 3–28.

43. Villartay A., Duhois J., Toulouse R. et al. // Ouest. med. – 1996. – Vol. 29. – P. 1515–1520.

На современном этапе в планировании семьи приоритет отдается высокоэффективным контрацептивным средствам, а не аборту [2, 12, 20]. Исследователями большое внимание уделяется изучению взаимосвязи воспалительных заболеваний тазовых органов и применения внутриматочных противозачаточных средств (ВМС). Данные о частоте воспалительных заболеваний у женщин при использовании внутриматочных противозачаточных средств противоречивы от 0,2 до 25,9 % [4, 8, 12]. Однако большинство авторов отмечали воспалительные процессы при внутриматочной контрацепции в 2–4 % наблюдений [11, 13, 24, 25]. По данным J. Petros и V. Nesit [36], воспалительные процессы выявляются у 26 на 1000 обследованных женщин, применявших ВМС Dana и Dana Super, соотношение частоты развития аднексита к частоте развития эндометрита составило 5:1.

Однако Мухамедшина В.Р. и соавт. [7] приводят другие данные относительно роли внутриматочной контрацепции в генезе воспалений. Исследователи утверждают, что воспалительные заболевания органов малого таза до настоящего времени занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости. Отмечаются рецидивы и переход в хроническую стадию, а также частые нарушения менструальной и репродуктивной функции женщины [13].

Несмотря на использование современных методов диагностики и лечения [14, 15, 16], частота воспалительных заболеваний придатков матки, в том числе их гнойных форм, развившихся на фоне применения внутриматочной контрацепции, не имеет тенденции к снижению [24].

При введении контрацептива в полость матки не всегда удается избежать попадания микроорганизмов из шеечного канала в полость матки, но благодаря барьерным механизмам даже при развитии местной инфекции воспалительный процесс ликвидируется в течение 30 дней [27]. D. Kaufman и соавт. [31] доказали, что применение ВМС не приводит к повышению частоты развития сальпингитов. Указывается на необходимость профилактического назначения антибиотиков [3, 43].

Имеются данные о том, что возможно восхождение инфекции из влагалища в полость матки по нитям ВМС, свисающим из цервикального канала [37].

В области соприкосновения контрацептива с эндометрием отмечается увеличение проницаемости сосудов и инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, асептическим воспалением организм реагирует на инородное тело. ВМС также стимулирует выработку простагландинов в полости матки, что опять же вызывает асептическое воспаление и постоянное сокращение матки. Известен так называемый «фитильный» или «капиллярный» эффект нитей ВМК, способствующий распространению микроорганизмов из влагалища и шейки матки в вышележащие отделы репродуктивной системы [4].

Возбудителями воспалительных заболеваний при внутриматочной контрацепции чаще всего являются анаэробы, кишечная палочка, клебсиеллы, актиномицеты, стафилаккоки, энтерококки и другие микроорганизмы [1].

Бактериальная флора в мазках из влагалища выделена у 46,7 % женщин, применявших ВМС, в мазках из цервикального канала у 35,4 %, в контрольной группе соответственно у 2,6 и 11,6 % [33].

В результате исследования Кононова Е.С. и соавт. [5] обнаружили, что нормальная микрофлора при использовании ВМС обнаруживалась достоверно реже, чем до их введения. Другие авторы также выявляли обильную микрофлору в цервикальном канале у пациенток, пользующихся ВМС [37]. Между тем Е. Kaufman [31] установил, что бактериальная флора значительно богаче микроорганизмами, чем флора полости матки у женщин, пользующихся ВМС. Исследователь заключает, что шейка матки является эффективным бактериальным фильтром, несмотря на прохождение через нее нитей ВМС.

Доказано, что у практически здоровых пациенток, пользующихся ВМС, микроорганизмы высеивались из полости матки спустя месяцы и годы после введения, при этом клинические симптомы не проявлялись [8]. Однако Струкова В.А. [25] отметила, что у 70 % женщин через 2 года после введения внутриматочного контрацептива (ВМК) при отсутствии клинической симптоматики определяются гистологические признаки эндометрита. Тяжесть течения четко коррелирует с длительностью ношения ВМК. Превышение использования ВМК в течение 3-5 лет является одной из причин формирования тубоовариальных образований и гиперпластических процессов в эндометрии [20].

По данным Петрова Ю.А. [21, 23] при применении внутриматочных противозачаточных средств многие исследователи не обнаружили злокачественного роста [9, 10, 22], но выявили у части женщин различные изменения в эндометрии, в том числе хронический неспецифический эндометрит, асинхронизм структурных преобразований эндометрия, очаговую и железистую гиперплазию [18, 17, 19].

По мнению экспертов ВОЗ [3], при наличии ВМС в матке точно диагностировать воспаление органов малого таза не всегда просто. Это связано с тем, что острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с повышением температуры, увеличением количества лейкоцитов и СОЭ при внутриматочной контрацепции отмечаются редко (менее чем в 1 %). Риск этого осложнения особенно высок в первые недели после введения контрацептива и он выше, чем при использовании других противозачаточных средств [3].

В исследованиях R. Sowden [40] воспалительные процессы при использовании петли Липпса обнаруживались в 1 наблюдении из 445, при использовании щита Dalkon в 1 из 167, при применении Saf-T-CoIi в 1 из 538. Эксперты ВОЗ установили, что наиболее часто из внутриматочных контрацептивов воспалительные заболевания вызывают кольца, реже спирали и дуги, еще менее часто петли. В то же время J. Paavonen и Е. Vesterinen [35], подвергают сомнению вопрос о влияние материала, из которого изготовлено ВМС, на частоту развития сальпингита.

В случае использования инертных ВМС воспалительные заболевания тазовых органов встречались у 2 % пациенток [30]. Риск возникновения воспалительных заболений при применение ВМС с медью снижался в 2–3 раза [29]. В первые 2 месяца использования гормонсодержащих ВМС частота развития воспалительных процессов органов малого таза составляла 0,3 %, затем она снижалась до 0,06 % [28]. Материалы W. Suriko и соавтр [41] свидетельствует о том, что риск появления воспалительных заболеваний женских половых органов при использовании медьсодержащих ВМС равен 5,2 %, при использовании инертных ВМС 5,9 %, для женщин, не пользующихся ВМС 1 %.

Высок риск развития воспаления тазовых органов в первые недели после введения внутриматочных противозачаточных средств (5,4 – 8 случаев на 100 женщин), в последующем частота воспалительных процессов снижается и через 12-24 месяцев составляет 2,5 на 100 пациенток в год [31]. H. Tatum [42] также установил, что в первые 2 недели после введения ВМС частота воспалительных заболеваний органов малого таза равна 7,7 %, а через 36 месяцев лишь 0,9 %.

Однако при использовании внутриматочных контрацептивов непрерывно в течение более 60 месяцев вероятность развития воспалительного процесса внутренних половых органов возрастает в 2–3 раза по сравнению с ВМС с более коротким сроком применения [30]. Другие авторы отметили воспалительные процессы внутренних органов в первый год применения внутриматочных петель соответственно у 2,2 и 0,84 % пациенток, во второй год у 1 и 0,7 %. В то же время А. Villartay и соавтр. [43] считают, что частота воспалительных заболеваний женских гениталий не зависит от времени нахождения контрацептива в полости матки. По наблюдениям ряда исследователей [23] большинство заболевших пациентов имели в анамнезе хронические воспалительные процессы тазовых органов, которые к моменту введения ВМС не были диагностированы.

Выполненные ВОЗ исследования показали, что использование ВМС в 4 раза повышает опасность возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза. А у женщин, перенесших ранее воспалительные заболевания гениталий, риск возникновения аднексита при внутриматочной контрацепции увеличивается в 5 раз.

Указывается, что чем больше обострений воспалительного процесса в анамнезе, тем выше опасность возникновения воспалительных заболеваний при применении ВМС. Среди женщин в возрасте до 25 лет этот риск был выше у небеременевших. Среди пациенток более старшего возраста относительный риск был больше тех, кто имел более 4 беременностей , в сравнении с женщинами, имевшими малое число беременностей (1-3).

Так как воспалительные заболевания при внутриматочной контрацепции проявляются иногда через несколько месяцев и даже лет после введения ВМС здоровым до этого женщинам, то можно заключить, что воспаление далеко не всегда связано с использованием контрацептива [13]. Кроме того, автор напоминает о необходимости учета и других факторов, а именно специфических инфекций, простуды и др. Не следует исключать возможность перехода инфекции контактным путем на маточные трубы из рядом расположенных органов малого таза.

Воспалительный процесс, возникший через месяц после начала внутриматочной контрацепции, предложено считать вновь возникши заболеванием [34].

До настоящего времени нет единого мнения о том, следует ли удалять контрацептив при подозрении на слабо выраженное воспаление органов малого таза. Эксперты ВОЗ [3] указывают, что в соответствии с общими принципами медицины удаление инородного тела является важным в борьбе с инфекцией, однако практически многие слабо выраженные процессы можно успешно лечить, не извлекая ВМС. По их мнению, особенно важно, что при этом сохраняется контрацептивная защита у женщин с подозрением на воспалительный процесс. Лечение этих осложнений, как правило, ограничивается консервативными мероприятиями, однако иногда приходится прибегать даже к радикальным оперативным вмешательствам [33].

В литературе приводятся лишь единичные наблюдения тяжелых воспалительных процессов тазовых органов у пациенток, применявших ВМС [32].

Однако Макаренко Т.А. и соавт. [6] утвержают что увеличивается число женщин с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, высокая частота разнообразных внутрибрюшинных и экстраабдоминальных гнойно-септических осложнений. У данных пациенток течение заболевания отличается особой тяжестью, быстрым развитием пельвиоперитонита и/или диффузного перитонита и ранним формированием свищей.

По данным Тотчиева Г.Ф и соавт. [26] одной из основных причин прооперированных женщин по поводу гнойных тубоовариальный образований являлась внутриматочная контрацепция. Все прооперированные авторами женщины с целью контрацепции использовали ВМК, при этом продолжительность ношения спирали колебалась от 1 до 12 лет. Пик заболеваемости проходился на период от 6 до 8 лет.

Редким осложнением является актиномикоз. При развитии этого патологического процесса определенную роль в патогенезе играет инородное тело, но первичным считают инфекционный фактор [39].

В то же время Тотчиев Г.Ф. и соавт. [26] отметили, что при регулярных мероприятиях в виде бактекриоскопии 1 раз в квартал, УЗИ, посева на флору не реже 1 раза в полгода, диагностика ИППП позволяет избежать развития гнойных тубоовариальных образований, что в итоге поможет избежать снижения репродуктивной и менструальной функции.

Осложнения септического характера встречаются очень редко, чаще в тех случаях, когда ВМС вводили сразу после аборта [38].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что воспалительные заболевания органов малого таза при использовании ВМС обычно наблюдаются у женщин, в анамнезе которых отмечаются аборт или воспаление гениталий. Риск возникновения воспалительного процесса выше в первые недели применения ВМС. В профилактике воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин с ВМС большую роль играет соблюдение строжайшей асептики при введении контрацептива.

Библиографическая ссылка