Научный журнал
Международный журнал экспериментального образования

ISSN 2618–7159
ИФ РИНЦ = 0,757

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

Митряков П.С. 1
1 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России»
В статье обсуждается лечебная тактика больных острым панкреатитом, панкреонекрозом, которая определяется течением болезни, функциональными отклонениями и распространением гнойного процесса. Авторы отмечают, что тактика ведения больных меняется в зависимости от состояния пациента и тяжести течения острого панкреатита. Целью хирургических вмешательств у больных острым панкреатитом является удаление некротических очагов как из поджелудочной железы, так и из парапанкреатической клетчатки. Объем определяется степенью патологических изменений и тяжестью состояния больного. Исследователи описывают три основных метода некросеквестрэктомии и дренирующих операций при панкреонекрозе. Кроме того, отмечается, что, учитывая стадийность течения тяжелых форм острого панкреатита и существующие различия в возможностях хирургических стационаров целесообразна этапная тактика лечения наиболее тяжелых форм острого панкреатита с распространенными поражениями забрюшинной клетчатки.
методы лечения больных панкреонекрозом
хирургическое лечение панкреонекроза
1. Левит А.Л., Малкова О.Г., Галимзянов Ф.В., Крашенинников С.В., Лейдерман И.Н., Чернядьев С.А. Интенсивная терапия больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью // Уральский медицинский журнал. – 2007. – № 10. – С. 29–32.
2. Хирургическое лечение некротизирующего панкреатита Габазов Х.М., Лимонов А.В., Столин А.В., Чернядьев С.А. Медицинский вестник МВД. – 2007. – № 1 (26). – С. 43–44.
3. Comparison of different treatment modalities in experimental pancreatitis in rats. Kimura W., Meyer F., Hess D., Kirchner T., Fischbach W., Mossner J. Gastroenterology. 1992 Dec;103(6):1916-24.
4. Allen К. Bradley E.L. Modern management of acute pancreatitis: medical management //Surg. Report. – 2004. – № 1. – P. 220–236.
5. Гостищев B.C., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия. – 2003. – № 3. – С. 50–54.
6. Чернядьев С.А., Шестков Н.Г. Особенности распространения и динамика острого панкреатита в современных условиях // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2008. – № 4. С. – 64-68.
7. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). – Москва, 1994. – 125 с.
8. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E., Stanley R.J. Gastroenterology. 1996 Sep;111(3):755-64.
9. Засорин А.А., Макарова Н.П., Чернядьев С.А., Берсенев С.Г., Григорьев Н.Н., Сандалов Е.Ж. Проблема гнойновоспалительных заболеваний мягких тканей у военнослужащих // Военно-медицинский журнал. – 2010. – Т. 331. № 9. – С. 53–57.
10. Засорин А.А., Гусев Е.Ю., Чернядьев С.А., Макарова Н.П., Григорьев Н.Н. Оценка эффективности озонотерапии с помощью интегральных показателей системной воспалительной реакции при гнойных заболеваниях мягких тканей у военнослужащих // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 4 (32). – С. 106–109.
11. Савельева B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект составлен по материалам IX Всероссийского съезда хирургов в г. Волгограде 20-22.09.2000) // Consilium Medicum. – V.2, № 6.
12. Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique. Tsiotos G.G., Luque-de Leon E., Soreide J.A., Bannon M.P., Zietlow S.P., Baerga-Varela Y., Sarr M.G. Am J Surg. 1998 Feb;175(2):91-8.
13. Полесский В.А., Мартынчик С.А., Мартынчик Е.А., Запорожченко В.Г. Краткий обзор ключевых стратегий ВОЗ по совершенствованию национальных стратегий здравоохранения в Европейском регионе // Общественное здравоохранение и профилактика заболевавний. – 2007. – № 3. – С. 3–14.
14. Опыт организации экстренной медицинской помощи детям при неотложных хирургических состояниях Чернядьев С.А., Назаров В.И. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2008. – № 4. – С. 68–73.
15. Цап Н.А., Попов В.П., Чернядьев С.А., Карлов А.А., Огарков И.П. Интеграционная модель организации оказания экстренной хирургической помощи детям по опыту // Свердловской области Медицина катастроф. – 2009. – № 4. – С. 39–40.
16. Чернядьев С.А. Научное обоснование и разработка системы организации неотложной медицинской помощи больным панкреонекрозом на региональном уровне: автореф. диc. … д-ра мед. наук. – Екатеринбург, 2008. – 43 с.
17. Диагностика и лечение острого панкреатита (Российские клинические рекомендации, приняты на совместном заседании Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, совещание главных хирургов Северо-Западного Федерального Округа по рассмотрению вопроса национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого панкреатита). Санкт-Петербург, 30 октября 2014 г.

Лечение больных с панкреонекрозом одна из наиболее актуальных проблем в хирургии, что обусловлено частотой встречаемости заболевания, а также высокой летальностью от осложнений, варьирующей от 10 % до 80 %. По данным литературы, основой лечения больных панкреонекрозом является оптимизация интенсивной терапии, которая включает регидратацию; с мониторингом гемодинамических параметров; вазоактивные препараты; искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха; профилактическое назначение антибиотиков для предотвращения инфекционных осложнений [1, 2].

В модели некротического панкреатита показано, что внутривенное введение альбумина существенно снижает летальность экспериментальных животных, благодаря его способности как транспортного белка связывать поверхностно – актитвные вещества (детергенты): свободные жирные кислоты и лизолецитин [3].

Вместе с тем, в ходе углубленных исследований не удалось подтвердить эффективность нехирургических методов лечения некротического панкреатита посредством кратковременного (менее 72 часов) и пролонгированного курса лаважа; антисекреторной терапии (Н-блокаторами, антихолинергическими средствами, кальциотонином, глюкагоном, соматостатином); подавлением активности панкреатических ферментов (апротинином, габексат – мезилатом, 5-фторурацилом, ингибиторами фосфолипазы А); антитоксическими и противовоспалительными средствами (ингибиторы простгландинов, нейтрализация свободных кислородных радикалов, стимуляция ретикулоэндотелиальной системы, инфузия свежезамороженной донорской плазмы и плазмы и фибронектин) [4]. При этом, несмотря на возможное улучшение от поддерживающей терапии, больные нуждаются в постоянном наблюдении для своевременного выявления поздних осложнений панкренекроза – прежде всего, постпанкреатических абсцессов и флегмон.

Цель хирургических вмешательств у больных острым панкреатитом состоит в удалении некротических очагов как из поджелудочной железы, так и из парапанкреатической клетчатки. Неизбежное удаление при резекции жизнеспособной ткани поджелудочной железы и близлежащих непораженных органов увеличивает вероятность недостаточности экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы в послеоперационном периоде и летальности. Поэтому предпочтение отдается некросеквестрэктомии.

В отношении сроков операции одни авторы считают, что экстренные операции показаны при распространенном панкреатогенном перитоните, деструктивном холецистите, но для поздно поступающих больных расширение объема операции не всегда переносимо. Поэтому вмешательства сводятся к лапоротомии, эвакуации экссудата, оментобурсии и дренированию сальниковой сумки. Другие полагают, что санация брюшной полости возможна, если использовать лапороскопические методики. При лапоротомных вмешательствах в ранние сроки летальность при оментобурсостомии составляет 25 %, а при дренировании и томпонировании сальниковой сумки достигает 50 % [5, 6].

Ранние или срочные операции при распространенном и/или инфицированном панкреонекрозе показаны при неэффективной в течение до трех суток консервативной терапии или при прогрессировании процесса. При изучении последствий 40 ранних резекций по поводу панкреонекроза послеоперационная летальность констатирована в 28 % случаев. У 92 % выживших выявлен сахарный диабет, у 46 % установлена эндокринная недостаточность. Из-за высокого удельного веса поздних и ранних осложнений, отношение к ранней резекции поджелудочной железы при лечении некротического панкреатита должно быть критическим. Авторы сообщают, что летальность при ранних резекциях достигает 75 %. Ни в одном случае не удалось установить границы некроза, а инфицирование оставшихся очагов потребовало повторных вмешательств [7].

Поздние операции выполняются при гнойно – некротических (септических) проявлениях панкреонекроза не ранее 12–14 суток от начала заболевания, когда большое значение имеет наличие деструкуции поджелудочной железы и окружающих её тканей.

Таким образом, лечебная тактика определяется течением болезни, функциональными отклонениями и распространением гнойного процесса. При ограниченных инфицированных очагах рекомендуются пункционные методы под контролем ультразвукового исследования, а случае неудачи – лапоротомия, вскрытие, дренирование и тампонирование очага. При изолированных жидкостных скоплениях рекомендуется дренировать их либо из лапоротомного доступа, либо с использованием лапороскопической технологии, а также пункционными методами под УЗИ контролем. Т.Н. Baron, применив эндоскопическую технологию дренирования острых жидкостных скоплений с помощью назобилиарного катетера, добились эффекта у 80 % больных обширным панкреонекрозом [8].

Выделяют три основных метода некросеквестрэктомии и дренирующих операций при панкреонекрозе: при закрытом методе дренируются забрюшинная клетчатка и брюшная полость с сохранением анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Повторные вмешательства допустимы лишь по требованию». Контроль за очагом деструкции и функцией дренажа использует видеоскопическую технику, ультразвуковые исследования, компьютерную томографию, фистулографию; при открытом – выполяются программируемые ревизии и санация забрюшинного пространства по двум возможным вариантам технического решения, определяемым с учетом распространенности и характера поражения. Метод включает панкреатооментобурсостомию и люмботомию, панкреатооментобурсостомию и лапаростомию. Панкреатооментобурсостомия и люмботомомия показаны не только при инфицированном, но и при стерильном распространенном панкреонекрозе с поражением перипанкреатической, параколической и тазовой клетчатки (Ковальская И.А, 2000); «полуоткрытый» метод предусматривает установку дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. Лапоратомную рану ушивают послойно. Дренажи выводят через широкую контрапертуру в пояснично – боковых отделах живота (люмботомия). При таких «традиционных» операциях смена дренажных конструкций отсрочена на 5-7 суток. При распространенном массивном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов дренирование очагов некроза (инфекции) часто становится неадекватным. Повторные операции у 30-40 % таких больных выполняются с опозданием во времени и в режиме «по требованию». Для предупреждения осложнений можно производить замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48-72 часа. Адекватная хирургическая тактика при этом методе реализуется только программируемыми оперативными вмешательствами [9, 10].

По мнению B.C. Савельева и др. (2000) представленные методы хирургического лечения не являются конкурирующими. Имея строгие показания, они призваны обеспечить адекватные условия для дренирования забрюшинной клетчатки в соответствии с диагнозом и демонстрируют сопоставимые показатели летальности: 18,6 % при закрытых и 21,2 % – при открытых/полуоткрытых методиках[11]. G.G. Tsiotos при «полуоткорытом» ведении больных констатировали летальность в 25 % случаев. У большинства больных смерть вызвана сепсисом. Повторные некрэктомии составляли в среднем 2 раза с колебаниями до 7 вмешательств. Свищи развились у 35 % оперированных. В 64 % случаев они закрылись самостоятельно. Возвратные внутрибрюшинные абсцессы констатированы у 13 % больных. Аррозивные кровотечения вызвали необходимость хирургического вмешательства у 18 % больных [12].

Сроки этапных программируемых вмешательств варьируют от 24-36 до 48-72 часов, они индивидуальны для каждого больного и зависят от тяжести и характера изменений в парапанкреатической клетчатке.

При лечении острого панкреатита по показаниям используются и консервативные и хирургические методы. Современный стандарт медицинской помощи больным панкреатитом предполагает: А)модель пациента с указанием возраста, нозологической формы патологии, код её по МКБ-10, условия оказания помощи в амбулаторно – поликлинических условиях; Б) диагностику с использованием данных анамнеза, жалоб больного, данных объективного, лабораторного, клинического, биохимического, инструментального обследования, а также рентгеновского исследования; В) лечение из рассчета 14 дней спазмолитическими средствами (дротаверином, платифиллином), панкреатическими энзимами (панкреатин), средствами лечения эрозивно-язвенных процессов (омепразол, рабепрозол); аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол). Тактика ведения больных меняется в зависимости от состояния пациента и тяжести течения острого панкреатита. Хирургическое лечение показано при переходе процесса в некроз и нагноение. Объем определяется степенью патологических изменений и тяжестью состояния больного. При этом должна учитываться степень анестезиологического риска и премедикации. В период реанимации учитывается тяжесть состояния больного, интерпретация лабораторных данных, состояние гемодинамики [13-16].

Учитывая стадийность течения тяжелых форм острого панкреатита и существующие различия в возможностях хирургических стационаров целесообразна этапная тактика лечения наиболее тяжелых форм острого панкреатита с распространенными поражениями забрюшинной клетчатки: Первый этап – купирование панкреатогенного шока и ведение больных с асептическим панкреонекрозом. Основная задача – возможно более ранняя госпитализация больного в ОРИТ (ПИТ) ближайшего хирургического стационара, где осуществляется интенсивная терапия панкреатогенного шока. Второй этап – лечение гнойных осложнений. При возникновении гнойных осложнений рекомендуется своевременный перевод больного в многопрофильный стационар, располагающий возможностью комплексной интенсивной терапии с протезированием витальных функций, топической диагностики формирующихся осложнений, их адекватное дренирование и программные санации гнойных полостей с помощью минимально инвазивных вмешательств [17].


Библиографическая ссылка

Митряков П.С. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 9-2. – С. 221-224;
URL: http://www.expeducation.ru/ru/article/view?id=10484 (дата обращения: 15.06.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074