К наиболее значимым достижениям неврологии последних десятилетий относится создание учения о патогенетических подтипах инсульта и критериях их диагностики, что, в свою очередь, определяет возможность целенаправленного лечения и адекватной профилактики инсультов. Последние с высокой частотой возникают в результате тромбоэмболии церебральных артерий из сердца при наличии таких форм ишемической болезни сердца как мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз. Кроме того, эти заболевания сердца могут определять развитие инсультов по механизму сосудистой мозговой недостаточности, выступая в качестве дополнительного фактора редукции кровоснабжения мозга на фоне постоянной недостаточности притока крови к нему, связанной с атеросклеротическим стенозом (атеростенозом) церебральных артерий. В связи с внедрением в клиническую практику высокоинформативных методов нейро- и ангиовизуализации в последние годы пересматриваются критерии диагностики различных патогенетических подтипов инсульта, что определяет актуальность клинико-морфологических исследований, позволяющих не только уточнить классификацию инсультов, основанную на их этиологии и патогенезе, но и весьма определенно судить о значимости тех или иных критериев в дифференциальной диагностике подтипов инсульта.
С целью определения патогенетических подтипов инсульта и возможности их дифференциальной диагностики проведено сопоставление результатов морфологического исследования и данных предшествующего обследования больных в 40 секционных случаях с инфарктами головного мозга, возникших при наличии ишемической болезни сердца и церебрального атеросклероза. Среди умерших больных было 25 мужчин и 15 женщин в возрасте от 53 до 83 лет. В каждом случае выявлялось от 1 до 6 инфарктов мозга; всего обнаружено 98 инфарктов, которые обусловливали инсульты (57) или были «немыми» (41). Ишемическая болезнь сердца была представлена постоянной и пароксизмальной формой мерцательной аритмии (10 случаев), постинфарктным кардиосклерозом (13), острым инфарктом миокарда (3), разным сочетанием этих заболеваний (14), нередко в комбинации со стенокардией напряжения или покоя.
Морфологическое исследование включало определение локализации, величины и степени организации всех инфарктов мозга, оценку атеросклеротических изменений сердца, дуги аорты и её ветвей, в том числе экстра- и интракраниальных артерий каротидной и вертебрально-базилярной артериальных систем мозга. В результате анализа этих данных установлен патогенез каждого инфаркта. При оценке результатов обследования больных учитывались данные анамнеза, неврологического и кардиологического осмотра, компьютерной или магнитно-резонансной томографии мозга, методов исследования артериальной системы мозга – ультразвуковой допплерографии или дуплексного сканирования магистральных артерий головы, транскраниального дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной и магнитно-резонансной ангиографии, а также электро- и эхокардиографии. Статистическая обработка данных проводилась с помощью метода доверительных коэффициентов (Стьюдента) при вероятности 95 %.
В результате клинико-морфологического сопоставления установлена возможность возникновения инсультов 2 патогенетических подтипов – кардиогенного эмболического и гемодинамического, определяемых соответственно эмболией мозговых артерий из сердца и атеростенозом этих артерий в сочетании с кардиогенными гемодинамическими факторами, вызывающими редукцию системной и церебральной гемодинамики в виде, например, продолжительных эпизодов артериальной гипотонии, связанных с наличием у больных инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза или постоянной формы мерцательной аритмии. Инсульты кардиогенного эмболического и гемодинамического подтипов, которые нередко обусловливали одни и те же формы ишемической болезни сердца, выявлялись практически с одинаковой частотой – 51 % и 49 % соответственно, причем у 4 больных (10 %) имелись инсульты 2 подтипов.
На основании полученных данных определена статистическая значимость различных клинических признаков инсультов кардиогенного эмболического и гемодинамического подтипов, что позволило выделить критерии дифференциальной диагностики этих подтипов. К дифференциально-диагностическим критериям кардиогенного эмболического подтипа инсульта отнесены следующие признаки: наличие «эмболической» формы ишемической болезни сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз); отсутствие выраженного атеростеноза (на 50 % и более) артерий, расположенных проксимально по отношению к окклюзированной артерии, а также атеросклеротических бляшек, которые могут быть источниками эмболии; локализация инфарктов разной величины преимущественно в бассейне внутренней сонной артерии и ее ветвей, вне зон смежного кровоснабжения; внезапное появление неврологической симптоматики с максимальным дефицитом в дебюте инсульта. В качестве дифференциально-диагностических критериев гемодинамического подтипа инсульта определены следующие признаки: обнаружение выраженного изолированного или тандемного стеноза церебральных артерий на стороне инфаркта и контрлатерально; наличие в дебюте инсульта гемодинамического фактора, связанного с ишемической болезнью сердца; локализация инфарктов в областях смежного кровоснабжения – средних и малых инфарктов в зоне смежного кровоснабжения корковых артерий, лакунарных инфарктов в перивентрикулярном белом веществе и семиовальном центре, в области заднего края мозжечка и глубоких отделах ствола мозга; преимущественно постепенное нарастание неврологической симптоматики. Указанные признаки выявлены не менее чем в 90 % инсультов кардиогенного эмболического подтипа и в 72 % инсультов гемодинамического подтипа.
Таким образом, в результате клинико-морфологического исследования установлены статистически достоверные дифференциально-диагностические признаки инсультов кардиогенного эмболического и гемодинамического патогенетических подтипов, возникающих при ишемической болезни сердца в сочетании с церебральным атеросклерозом. Тем самым подтверждается возможность диагностики не только кардиогенного эмболического подтипа инсульта, но и гемодинамического подтипа, который не выделяется в качестве самостоятельного подтипа в современных зарубежных классификациях инсульта, основанных на его этиологии и патогенезе. Тот факт, что одна и та же форма ишемической болезни сердца при наличии церебрального атеросклероза может обусловливать развитие инсультов разных подтипов, свидетельствует о необходимости всесторонней оценки каждого случая инсульта с учетом всех предикторов его развития, данных клинического и клинико-инструментального обследования, предполагающего углубленное исследование сердца и церебральных артерий в ряде случаев.
Библиографическая ссылка
Аблякимов Р.Э., Танашян М.М., Ануфриев П.Л. ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КАРДИОГЕННЫХ ЭМБОЛИЧЕСКИХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 9-2. – С. 330-332;URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=10521 (дата обращения: 18.04.2024).