Scientific journal

International Journal of Experimental Education

ISSN 2618–7159

ИФ РИНЦ = 0,425

Вопросы патогенеза болезни Пертеса до настоящего времени не известны, несмотря на различные предположения. Однако центральное место среди различных гипотез занимает сосудистая теория, рассматривающая возникновение некроза головки бедренной кости как следствие первичного нарушения ее кровоснабжения [1, 2, 4]. При контрастной ангиографии, флебографии отмечают уменьшение просвета артерий и вен на стороне поражения, гипоплазию их, уменьшение суммарного сосудистого бассейна, признаки застойных явлений в задней и огибающей венах ШБК [2, 3]. С помощью ультразвуковой допплеросонографии можно выявить нарушение кровотока в сосудах ТБС, определить наличие стеноза, окклюзии артериальных и венозных стволов [3, 4].

Концепция блокады сосудистых бассейнов блокады бедренной кости при болезни Пертеса, а также кровоснабжение проксимального отдела бедра Hungerford D.A. связаны не только с нервно – сосудистой иннервацией, но и с гемостазалогическими, реологическими факторами[5,6]. Одним из факторов причин данных изменений относят за счет умеренного дефицита коагуляционных факторов в основном (V и VIIIфакторов). Также указывают на дефицит физиологических антикоагулянтов протеина С и S [7, 8]. Однако Tusell Puigber J.M. не поддерживает гипотезу о изменение свертывающей системы крови в прогрессирование и как из одного звена в патогенезе заболевания. Таким образом, данный вопрос требует детального изучения системы гемостаза и его роли в течение заболевания.

Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение показателей свертывающей системы крови с оценкой с последующей терапевтической коррекцией.

Материалы и методы. Оценку проводили у 56 больных детей в возрасте 8 – 15 лет с болезнью Пертеса II рентгенологической стадией заболевания. Контрольную группу составили 25 здоровых детей данной возрастной группы. изучение коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого звеньев гемостаза, фибринолиза, определение первичных физиологических коагулянтов, маркеров внутрисосудистого свертывания и показателей коагулаз. По анализу коагулограмм больные были разделены на 3 группы.

Исследование коагуляционного гемостаза проводилось с помощью следующих тестов: активированного времени рекальцификации плазмы (АВРП) (по Hattersley P.G. (1966) в модификации Баркагана З.С. (1975)), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (по Gaen и др. (1968)), тромбинового времени (по Quic (1966)), тромбинового времени плазмы (по Bigss at Haefarlane (1962)) и концентрации фибриногена (по Рутбергу Р.А. (1961)). О кинетике образования и активации тромбина судили по данным аутокоагуляционного теста (АКТ) (по Bergarda и др. (1965) в модификации Баркагана З.С. (1975)). Анализ стандартизированного по контактной и фосфолипидной активации коагуляционного теста проводили с определением следующих параметров: свертывающей активности на 4-й минуте инкубации гемолизат-кальциевой смеси (А4), на 10-ой минуте (А10), максимальной свертывающей активности (Ма), индекса инактивации тромбина (ИИТ). Определение ИИТ и АКТ позволяло оценить суммарную активность прогрессивных антитромбинов и, в первую очередь, основного из них – антитромбина III (АТ III) (Баркаган Л.З., Ценехович В.А. 1978). Прямая активность АТIII оценивалась по методике Abildard J. и др. (1970) в модификации Бишевского К.М. (1983). Протеин С – коагулометрический вариант Martinolli 1986 г.

Функциональная активность тромбоцитов оценивалась определением следующих тестов: агрегация тромбоцитов с АДФ, тромбином и ристомицином (по Born G.V. и др. 1963) с графической регистрацией процесса и определением радиуса агрегации, определение индекса активации тромбоцитов по данным гемолизатагрегационного теста (по Баркагану Л.З., Архипову Б.Ф., Кучерскому В.Н. 1968). Определение индекса тромбоцитарной активности проводили по разнице каолинового времени богатой и бедной тромбоцитами плазмы. Содержание фактора Виллебранта проводили по Weiss H.J. и др. (1973) в модификации Цигулевой О.А. (1978).

Для выявления внутрисосудистого свертывания крови и определения интенсивности фибринолиза применялись следующие методики: Определение внутреннего (XII-зависимого) фибринолиза по Еремину Г.Ф., Архипову А.Г. (1981), этанолового теста по Godal H.C. и др. (1981), протромбин-сульфатный тест по Lepinski, Worowski (1968), орто-фенантролиновый тест по Елыкову В.А., Момоту А.П. (1987).

Кроме того, с целью диагностики нарушений гемостаза, связанных с дефицитом X, VII, V, I факторов, дифференциальной диагностики и разграничению форм гипокоагуляций, связанных с действием гепарина и продуктов деградации фибрина, дисфибриногенемий выполнялось исследование системы гемостаза с применением коагулаз по Баркагану З.С. (1968), лебетоксовый тест (с ядом гюрзы обыкновенной) (ЛЕТ), анцистродоновый тест(ядом щитомордника обыкновенного) (АНТ), эхитоксовый тест (с ядом эфы многочешуйчатой) (ЭХТ). Протеин С – коагулометрический вариант Martinolli 1986 г. Ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов ТБС у детей производили при помощи сканера «Acuson-128-XP4» (США) с использованием линейного датчика 7 МГц в режиме реального времени в стандартной плоскости (ниже пупартовой связки на 1-1,5 см, параллельно ей). Контрольную группу составили 25 детей в возрасте от 8-15 лет, 30 детей больных со второй рентгенологической стадией заболевания. Ультразвуковое допплеровское исследование данных сосудов ТБС проводилось: 1) с оценкой анатомических параметров сосудов ТБС (диаметра (d, в мм) артерии и вены); 2) с качественной и количественной оценкой допплеровского сдвига частот с учетом максимальной линейной скорости кровотока (V_max, см в сек.), характеризующей эффективность работы сердца и тонус сосудистой стенки в фазу систолы, минимальной линейной скорости кровотока (V_min, см в сек.), характеризующей тонус сосудистой стенки в фазу диастолы, а также с вычислением резистентного индекса периферического сопротивления (RI, в ед.), характеризующего периферическое сопротивление в сосудах по изменению скоростных показателей.

Результаты допплеровского исследования в a. circumflexa femoris medialis у детей с БП до оперативного лечения

*– статистически значимые различия по сравнению с нормой (P<0,05).

Результаты и обсуждение. При исследовании детей с II степенью клинико-рентгенологической стадией болезни Пертеса. Группа состояла из 56 детей. В клинико-лабораторных анализах было выявлено снижение количества эритроцитов до 3,98±0,01·10¹²/л, повышение гематокрита до 43,6±0,25 %, уровня гемоглобина до 108±1,2 г/л. Свертывающую систему крови оценивали на 3 – 5 сутки. Изменение в коагуляционном звене свертывающей системы крови были следующими, аутокоагуляционный тест снижен на 10 секунде до 86,4±1,4 % также отмечено умеренное снижение активированного времени рекальцификации до 56,21±1,1, что говорит о дефиците факторов внутреннего механизма образования протромбиназы. Однако отмечается снижение времени АЧТВ до 39,91±0,85 за счет VIII фактора. Протромбиновый индекс умеренно снижен до 85,7±2,3 %. При нижней границе нормы тромбинового времени 14,95±0,34. При снижении фибриногена до 3,1±0,36 данные изменения носят компенсаторный характер на тригерные факторы. Коагуляционные тесты с гетерогенными коагулянтами показаны следующие изменения в Лебетоксовом тесте (Vipera libetina turanica) время свертывания удлиняется до 27,63±0,23» (за счет X и V факторов). В эхитоксовом тесте (ЭХТ) (Echis multisquamatus) время свертывания укорочено до 28,31±0,31, что говорит об активности II и I факторов (фибриногена). Анцистродоновый или репнитазрый тест умеренно увеличен до 30,32±0,51 (р<0,05) .

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз; количество тромбоцитов было снижено до 199±11,9·10⁹/л, при увеличении индекса тромбоцитарной активности до 26,61±0,39 (р<0,05). При исследовании агрегации тромбоцитов с применением агонистов выявлено, что время АДФ агрегации снижено до 16,61±0,79 секунд, при увеличении радиуса агрегантов до 12,1±0,45 (р<0,05). Также снижено время с Ристомицином до 16,61±0,79 секунд. Активность фактора Вилебранда возросла до 210,3±11,54 % (р<0,05).

Физиологический антикоагулянт Антитроомбин III был незначительро снижен и составлял 105,4±1,67 %. Однако более выражено снижение активности Протеина С до 72,93±1,91. В фибринолитической системе выражено угнетение XIIа – зависимого фибринолизина с увеличением времени лизиса до 38,31±1,21 мин. и выше (р<0,05). Также отмечено увеличение фибринмономерных комплексов в ортофенантреновом тесте до 8,5±0,43х 10 ^-2г/л. (р<0,05).

Изменения показателей допплерографии носили следующий характер: во II стадии заболевания отмечено увеличение средних значений Vmax на 7,6 % (до 58,2±0,4 см в сек.), уменьшение Vmin на 29,1 % (до 12,2±0,4 см в сек.) от нормы, в результате чего, еще значительней, чем в I стадии БП, были повышены средние значения RI – на 14,7 % (до 0,78±0,01) (таблица). Это указывало на дальнейшее повышение сопротивления в артерии во II стадии БП, как вследствие вышеуказанных причин, так и за счет прогрессирующих периартритических изменений соединительнотканно-рубцового характера, развивающихся в условиях длительной ишемии ТБС при сниженном артериальном притоке в очаг поражения. Периартритические изменения, в комплексе с другими причинами, вероятно, приводили к дальнейшему снижению просвета артерии на 21,1 % (до 1,5±0,1 мм). Уменьшение величин минимальной линейной скорости кровотока косвенно указывало на снижение тонуса сосудистой стенки, возникающего в результате вегетоциркуляторных расстройств, имеющих место у детей с БП во II стадии.

Таким образом, при исследование допплерографии a. circumflexa femoris medialis отмечено уменьшение величин минимальной линейной скорости кровотока косвенно указывало на снижение тонуса сосудистой стенки, возникающего в результате вегетоциркуляторных расстройств, при исследовании системы гемостаза в раннем послеоперационном периоде отмечаем компенсаторную гиперкоагуляцию на триггерные факторы с активацией внутреннего пути тромбобразования. А также усилением активного комплекса ТФ/VIIа/ФЛ с активацией внешнего механизма свертывания крови с угнетением «ингибитора внешнего пути свертывания» – TFPI. Без нарушений конечного этапа свертывания крови. С признаками тромбоцитопатии гиперАДФ и ристомицин агрегацией и повышеной адгезией, эндотелиозом, угнетением по внутреннему пути фибринолиза, со сниженной активностью физиологических антикоагулянтов за счет протеина С. Данные изменения гемостаза свидетельствуют о микроциркуляторных нарушениях локального характера в виде микротромбозов и лимфовенозного стаза, приводящие порой к прогрессированию заболевания и удлинению сроков послеоперационного лечения. Требующие гемостазиологической коррекции низкомолекулярными гепаринами.

Коррекцию проводили Фраксипарином с возрастной дозировкой с контролем по тесту АЧТВ и ингибиторами пролонгированного действия Тиклопедина (Тикнед).