Проблема адекватного ведения пациентов пожилого возраста в раннем послеоперационном периоде после обширных оперативных вмешательств остается актуальной, в связи с расширением объема и увеличением агрессивности хирургического лечения [2, 3, 5]. Длительность оперативного вмешательства, пожилой и старческий возраст больных, наличие сопутствующей патологии кардиореспираторной системы, объем возможной кровопотери, состав инфузионно-трансфузионной терапии, выбор методики и тактики проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во время операции, могут быть причинами формирования повреждения системы внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде [6]. По данным ряда авторов, частота послеоперационных осложнений колеблется в пределах 34–61,1 %, на долю – дыхательных расстройств приходится от 28 до 47 %, летальность составляет 1,9–9,5 %. Осложнения со стороны системы внешнего дыхания могут служить неблагоприятным фоном для течения отдаленного послеоперационного периода [4, 5, 6].

Существенной возможностью предупреждения стрессовой нагрузки на кардиореспираторную систему и нежелательных эффектов связанных с искусственной вентиляцией легких, является ее своевременное прекращение [1, 2]. Известно, что так называемое продленное апноэ при анестезии и ИВЛ может быть связано с рядом патофизиологических механизмов. Чаще оно объясняется повышенным внутрилегочным давлением при искусственном вдохе, аномально действующим на рецепторы растяжения легких. Это ведет к извращению рефлекса Геринга–Брейера с торможением инспираторного отдела и повышением активности экспираторного [3, 9].

Одномоментный перевод оперированных пожилых пациентов с ИВЛ на полное респираторное самообеспечение может сопровождаться кардиореспираторной дисфункцией, требующей возобновления аппаратной поддержки [2]. Поэтому необходимо проведение адекватной респираторной терапии и создание условий для перехода от управляемой вентиляции к спонтанному дыханию таким образом, чтобы не нарушить компенсаторные механизмы системы внешнего дыхания и кровообращения [6, 7].

Цель исследования. Исходя из вышеизложенного, в задачи нашего исследования входило изучение динамики показателей кровообращения и оксигенирующей функции легких оперированных пожилых пациентов при традиционном (т.е. одномоментном) отключении их от ИВЛ и при оказании им респираторной поддержки по поводу развившейся гиповентиляционной дыхательной недостаточности, посредством режима самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях /СДППД/ (в англоязычной аббревиатуре CPAP) [1,2].

Материал и методы исследования

Обследовано 39 пациентов в возрасте 66–78 лет, оперированных по поводу патологии желудочно – кишечного тракта и желчевыводящих путей. В основную группу включено 19, в контрольную 20 пациентов. В плановом порядке хирургическое лечение осуществлялось 20 человек, в экстренном – 19. Из имевшейся сопутствующей патологии в обеих группах наибольший процент составляли ИБС (92 %) и бронхолегочная патология (82 % случаев, в прошлом шахтеры).

Динамическое исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы осуществлялось посредством тетраполярной грудной реографии по Kubicek в модификации Ю.Т. Пушкаря. По общеизвестным формулам, расчитывали объемную скорость сердечного выброса (ОСВ), работу левого желудочка (РЛЖ), показатель двойного произведения (ДП), ударную мощность левого желудочка (УМЛЖ) и энергокоэффициент транспорта кислорода /О2/ (WO2) [8, 10]. Параллельно с этим, определялся газовый состав артериальной крови с помощью газоанализатора «State profile plus 5». СДППД осуществлялось аппаратом «Фаза 5» (по авторской методике, см. ниже).

Продолжительность сеансов СДППД/ CPAP составляла 15–20 мин. Исходное давление поддержки респиратора 9–11 см вд. ст. Уровень положительного давления конца выдоха/ПДКВ/PEEP/ – 8–10 см вд. ст. с минимальной разницей (1–2 см вд. ст.) давлений. Фракция О2 во вдыхаемой смеси (Fi O2 = 0,4) постепенно, наряду с давлением поддержки и ПДКВ, уменьшалась до атмосферной концентрации.

Результаты исследования
и их обсуждение

В ответ на одномоментный перевод плановых больных с ИВЛ на спонтанное дыхание, прослеживалась компенсаторная тенденция к увеличению ОСВ на 26,4 %, УМЛЖ на 30 % с превышением нормы РЛЖ (РЛЖ составляла 7,47 ± 1,02 кгм/мин).
Косвенным признаком формирующегося дефицита в О2 бюджете больных, наряду со снижающимся уровнем парциального напряжения О2 в артериальной кро-
ви/РаО2/ и сатурации/SaO2/служило увеличение показателя ДП. В сравнении с плановыми пациентами, у экстренных, – изменения центральной гемодинамики не были столь выраженными (табл. 1).

Таблица 1

Показатели кровообращения и оксигенирующей функции легких на ИВЛ и при пробном переводе оперированных больных на спонтанное дыхание (M ± m)

Примечание. Здесь и в следующей таблице: достоверные различия в исследуемых группах между показателями на этапах обследования: ٭– р < 0,05; ** – р < 0,01;*** – р < 0,001; достоверные различия между показателями плановых и экстренных больных на аналогичных этапах обследования: # – р < 0,05.

Необходимо отметить стремительное снижение при традиционном переводе на полное респираторное самообеспечение индекса оксигенации (РаО2/FiO2) у экстренных больных (до 289,19 ± 32,00 усл. ед.) за счет плохой оксигенирующей способности легких. Этот факт объясним имевшейся изначально неадекватностью вентиляционно-перфузионных соотношений, вследствие эндогенной интоксикации, выключения под наркозом рефлекса Эйлера – Лиллиестранда и осуществляемой интенсивной терапии, на 3/4 связанной с инфузией растворов, увеличивающих влажность легких [3, 9].

Анализ исследований показал, что пробное снятие оперированных больных с ИВЛ (в качестве теста), сопровождалось включением резервов компенсации последствий резкого перевода от вентиляции легких гипероксической смесью к дыханию атмосферным воздухом и характеризовалось стрессовой проверкой на состоятельность отдельных звеньев газотранспортной системы.

Клинически, в контрольной группе обследованных имелись признаки гиповентиляционной дыхательной недостаточности, требующей срочной респираторной помощи (вновь переведены на ИВЛ).

С целью исключения острой гиповентиляционной дыхательной недостаточности и поддержания неэффективного самостоятельного дыхания, нами был применен в качестве альтернативы повторного перевода на ИВЛ метод СДППД. Результаты исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели кровообращения и оксигенирующей функции легких при пробном переводе оперированных больных на спонтанное дыхание и при СДППД (М ± m)

Проведение сеансов СДППД сопровождалось уменьшением насосной функции сердечной мышцы в обеих группах обследованных (подтверждалось снижением ОСВ и УМЛЖ на 9–20 %). Очевидно, что при этом необходимость в активизации сердечно – сосудистой системы больных отпадала. Об удовлетворительном кислородообеспечении миокарда и других тканей косвенно свидетельствовал приемлемый уровень показателя ДП. Это было возможным благодаря значительному улучшению оксигенирующей функции легких, особенно у экстренных больных (индекс оксигенации достоверно (р < 0,01) увеличивался на 28,6 % и составлял 405,10 ± 35,33 усл. ед.).

В основе положительного эффекта режима СДППД, вероятно лежит восстановление у пациентов рефлекса Геринга-Брейера. Предполагаемое улучшение биомеханики дыхания во время сеансов СДППД происходило за счет нормализации работы механорецепторов легочной паренхимы, грудной клетки и дыхательных мышц, отвечающих за передачу в нервную систему сведений, касающихся механических аспектов осуществления больными дыхательного акта. В дальнейшем, дыхательный центр, производя обработку поступившей информации, вместе с информацией о газообмене генерировал адекватные параметры вентиляции (активизировал вдох, частоту дыхательных движений, дыхательный объем) при наименьшей величине мышечной работы. В свою очередь, улучшение биомеханики дыхания, способствовало нормализации условий для газообменной функции легких и уменьшению нагрузки на сердечно – сосудистую систему пациентов.

В клиническом аспекте, оказание респираторной поддержки способствовало повышению эффективности работы аппарата внешнего дыхания. Метод СДППД позволял сохранить физиологичное дыхание, эффективно купировать гиповентиляционную дыхательную недостаточность и предотвратить кардиореспираторную дисфункцию, связанную с пролонгацией ИВЛ и возможными ее осложнениями у пожилых пациентов в послеоперационном периоде.

Выводы

1. Традиционное (т.е. одномоментное) отключение от ИВЛ оперированных пациентов пожилого возраста с сопутствующей бронхолегочной и сердечно – сосудистой патологией может сопровождаться кардиореспираторной дисфункцией.

2. Метод СДППД позволяет эффективно купировать гиповентиляционную дыхательную недостаточность у хирургических пациентов пожилого возраста при переводе с ИВЛ на самостоятельное дыхание в послеоперационном периоде.

3. Проведение респираторной поддержки посредством метода СДППД для «отлучения» от ИВЛ в послеоперационном периоде, уменьшает нагрузку на циркуляторный компонент транспорта кислорода, особенно у пожилых пациентов оперированных в экстренном порядке.

4. При развитии гиповентиляционной дыхательной недостаточности у пожилых пациентов, метод СДППД является альтернативой продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.