Введение

Атопический дерматит (АтД) – это наследственно обусловленное хроническое, рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, отличающееся широким спектром клинических проявлений, эволютивным возрастным полиморфизмом, постоянным и мучительным симптомом которого является зуд кожи. В России, несмотря на совершенствование клинико-терапевтических подходов, проводимую диспансерную и профилактическую работу специалистов, одногодичная заболеваемость АтД среди детей в 2009 – 2010 гг. достигала 1134,0 – 1082,0 на 100 тысяч детского населения, а среди взрослых составила 96,6 – 87,7 случаев на 100 тысяч взрослого населения, при этом доля взрослых пациентов среди всех больных АтД составляет 36,7 – 35,1% [3,10,13,18,19,22,25].

Особенности длительного течения АтД, сопровождающегося частыми обострениями, локализацией очагов на открытых участках кожного покрова, с выраженным зудом и вынужденным ограничениям в образе жизни, приводят к социальной дезадаптации пациентов, трудностям межличностного общения и, в отдельных случаях, критично снижают качество их жизни [10,11,23].

Среди всего многообразия средств наружной терапии наиболее востребованными, в силу быстроты развития и активности противовоспалительного действия, при АтД являются кортикостероидные препараты. Однако, бесконтрольное применение наружных кортикостероидных средств, особенно у детей, требует более строгого подхода [6,7,28,29,31,32].

Концепция необходимости пролонгированной наружной терапии и перманентного ухода за кожей у больных АтД, с целью длительного сдерживания субклинического воспаления и продления состоянии ремиссии, в сочетании с риском формирования осложнений при длительном использовании как топических глюкокортикостероидных средств (ТГКС), так и топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) обусловили необходимость разработки новых наружных средств для длительного применения у больных АтД в межрецидивный период, содержащих противовоспалительные действующие вещества, адьювантные ингредиенты для смягчения, увлажнения и ожирения кожи [5,8,12,14,15,21,22].

В настоящее время разработана методология альтернативного подхода к наружному лечению АтД, названного «проактивной терапией». «Проактивный» подход к наружному лечению предусматривает: интенсивную топическую противовоспалительную терапию в период обострения дерматоза, продолжающуюся до полного регресса высыпаний; последующее долгосрочное применение наружного лечения противовоспалительными средствами в низкодозовом режиме, как правило, 2 раза в неделю с интервалом в 2-3 дня. При этом аппликации активного противовоспалительного лекарственного средства назначаются на участки кожи, где ранее были высыпания, и одновременно на непораженную кожу перманентно используются эмоленты [5,8,14,15]. Проведенный контент-анализ материалов по использованию в терапии больных дерматозами наружных средств в виде спреев показал, что в качестве лекарственной формы спрей в настоящее время активно используются в медицинской практике [1,2,4,16,17,20,24,26,27,30].

Цель исследования

Разработать новое наружное средство в виде спрея для ухода за кожей больных АтД в межрецидивный период для минимизации последствий воспалительного процесса с функцией восстановления барьерных свойств кожи, способствующих увеличению периода клинической ремиссии и профилактирующих развитие обострений кожного процесса.

Материалы и методы

Исследования, проводились в рамках Государственного задания ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России Раздел 2: выполнение прикладных научных исследований – «Разработка новых средств топической терапии для больных хроническими дерматозами», утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2012 г. Номер государственной регистрации № 01201282285 (в ФГАНУ «ЦИТиС» Минобрнауки России[1]).

Информационно-аналитический поиск отечественных и зарубежных публикаций за период 1990-2012 гг. по разделам: современный подход к использованию наружных средств терапии больных атопическим дерматитом в межрецидивный период, показал, что фармакологические свойства цинк пиритиона (ЦП) и фармакологические свойства мочевины в виде эмульсий, кремов и мазей при наружном применении изучены достаточно. В то же время, клинически опыт свидетельствует о частом нежелании пациентов использовать в амбулаторной практике средства, оставляющие жировые следы на коже, пачкающие одежду, ограничивающие возможность частого нанесения препаратов на кожу вне дома. В этой связи, большую популярность приобрели лечебные и профилактические средства в жидкой фазе- растворы, аэрозоли, спреи. Это связано с тем, что разработаны высокоэффективные и качественные микронасосы, которые создают необходимые параметры подачи веществ. Спрей фактически приходит на смену аэрозолям. Основным принципиальным отличием спрея является то, что в аэрозоле подача препарата производится за счет избыточного давления, а извлечение происходит посредством клапана. При этом, создается мелкодисперсная взвесь с размером частиц 1-5 мкм с высокой кинетической энергией. При использовании спрея подача препарата производится за счет его механического выдавливания поршнем микронасоса, при этом давление во флаконе близко к атмосферному. Размеры частиц у спрея больше, чем у аэрозоля (10-50 мкм), скорость их невысока. Лекарства в форме спрея используются для местного, наружного, интраназального применения. Анализ показал, что среди средств, содержащих в качестве действующего вещества ЦП, наиболее близким по показаниям является аэрозоль для наружного применения Цинокап (содержание ЦП 0,2 %).

Для разработки нами была избрана лекарственная форма спрей для наружного применения и предложен его состав, содержащий ЦП и другие ингредиенты, обеспечивающие одновременно: противовоспалительное, увлажняющее и смягчающее действие на кожу больных АтД в межрецидивный период. Основными преимуществами лекарственной формы спрей являются:

• при диспергировании повышается химическая и, следовательно, фармакологическая активность лекарственного средства, вследствие этого терапевтический эффект можно получить при меньшей дозе препарата;
• небольшой размер частиц обусловливает высокую степень их проникновения в складки, трещины, полости и другие труднодоступные места на коже, слизистых оболочках и в дыхательных путях;
• использование лекарственной формы спрей дает возможность применять лекарственные вещества в случаях, когда нанесение мазей и кремов на кожу затруднено;
• нанесение веществ в форме спрея на кожу, слизистые оболочки или ингаляции позволяют уменьшить побочное действие лекарственных средств, которое возникает при их парентеральном введении;
• лекарственные препараты в форме спрея приводят к быстрому терапевтическому эффекту;
• не существует опасности загрязнения лекарственного препарата извне, так как баллон герметически закрыт; предотвращается высыхание препарата и происходит защита гигроскопических вещества от дополнительной влаги;
• обеспечивается точная дозировка при использовании дозирующих клапанов;
• способ применения является удобным и быстрым.

Нами разработан компонентный состав наружного средства и приготовлено 2 опытных образца спрея, содержащего в качестве действующего вещества 0,2 % – ЦП и 1,5 % – мочевину, в составе основы – гидратирующие, ожиряющие компоненты.

Микробиологический анализ экспериментальных образцов нового наружного средства проводили с соблюдением правил асептики, для исключения вторичного микробного загрязнения. Лабораторные испытания качества образцов топического средства по микробиологическим показателям безопасности для здоровья человека проводились согласно «МУК 4.2.801-99»[2]. От каждой партии образцов, подлежащих контролю, брали не менее трех единиц. Результаты оценивали по каждому образцу отдельно. Просмотр посевов осуществлялся ежедневно. Микробиологический анализ включал следующие этапы:

• Подготовка проб для определения микробиологической чистоты.
• Определение собственной антимикробной активности образцов.
• Контроль образцов изучали стандартизованным методом анализа. При микробиологическом контроле образцов использовали стандартизованные методы микробиологического посева. Определяли следующие группы микроорганизмов: мезофильные аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; дрожжи, дрожжеподобные и плесневые грибы; бактерии семейства Enterobacteriaceae; бактерии вида S.aureus; бактерии вида P. aeruginosa.
• Определение общего количества мезофильных аэробных и факультативно-анаэробных бактерий. Метод основан на выявлении и количественном подсчете всех выросших колоний микроорганизмов при культивировании посевов в аэробных условиях при температуре (30 +/- 1)° С в течение (72 +/- 3) ч в пересчете их количества на 1 г (куб. см) исследуемого образца.
• Определение количества дрожжей, дрожжеподобных и плесневых грибов по вышеописанной методике.
• Выявление и идентификация бактерий сем. Enterobacteriaceae, грамотрицательных неспорообразующих палочек P. аeruginosa и грамположительных кокков S. aureus Метод выявления данных микроорганизмов основан на использовании накопительных и селективных питательных сред с дальнейшей идентификацией выявленных бактерий по биохимическим тестам.

Сравнительные клинические испытания органолептических свойств образцов нового наружного средства в сравнении с официнальным средством в виде аэрозоля проводились в группе добровольцев общей численностью 20 человек в возрасте от 18 до 30 лет, с отсутствием в анамнезе аллергических заболеваний, с клинически здоровой кожей. В рамках слепого сравнительного испытания всем выдавались флаконы со спреем (2 варианта образцов разного компонентного состава), содержащим 0,2 % ЦП. Все флаконы имели только идентификационный номер. Критериями оценки служили цвет, запах, текстура, консистенция, распределение и впитывание в кожу, которые оценивались испытуемыми по возрастанию позитивности показателя от 0 до 5 баллов.

Для исследования характеристик кожи, побочных действий и переносимости нового наружного средства и средства сравнения была использована оригинальная «Анкета участника клинического исследования нового средства для больных АтД», предусматривающая оценку характеристик кожи и выраженности возможных побочных явлений при использовании нового наружного средства, всего по 12 признакам с использованием визуально-аналоговых шкал (ВАШ) от 0 до 10 баллов.

Для определения значимости различий полученных параметров в исследуемой и в контрольной группах использовали параметрические и непараметрические методы статистического анализа на основе использования методов доказательной медицины. Различия считались достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05.

Для оценки эффективности, переносимости и безопасности нового наружного средства в виде спрея, содержащего ЦП в концентрации 0,2%, проведено одноцентровое, двойное слепое компаратор-плацебо контролируемое исследование в паралельных группах у взрослых больных АтД легкого и среднетяжелого течения в межрецидивный период. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом при ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России (протокол заседания ЛЭК № 6 от 26.12.2012 г. для продолжения исследования протокол № 2 от 14 февраля 2013 г).

Для объективизации оценки эффективности терапии используется стандартизованный индекс SCORAD (баллы), исчисляемый врачом на каждом из визитов, начиная со 2 визита вычисляется по степени регресса показателя SCORAD (доля регресса показателя (в %) по отношению к таковому до лечения).

Для оценки влияния болезни (АтД) на качество жизни пациентов использовался дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) – стандартизованный вопросник, заполняемый пациентом на каждом из визитов, начиная со 2 визита вычислялась степень регресса ДИКЖ, % регресса показателя по отношению к таковому до лечения (Кочергин Н.Г., 1998). Индивидуальная регистрационная карта клинического исследования (ИРК) заполнялась врачом-исследователем на каждом из визитов.

Критерии включения: возраст от 18 лет; установленный диагноз АтД легкой и средней степени тяжести с поражением не более 30% от площади тела, не экссудативная форма, отсутствие вторичных инфекционных осложнений; диагноз АтД в стадии неполной ремиссии; значение стандартизованного индекс SCORAD до начала лечения не более 20 баллов; четкое соблюдение протокола исследования и графика визитов.

Критерии исключения: применение топических стероидов или системных глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов, препаратов антибактериальной терапии, физио- и фототерапии как минимум за 30 дней до включения пациента в исследование и начала терапии; наличие инфекционных осложнений (пиогенных, вирусных, грибковых) как минимум за 30 дней до включения пациента в исследование и начала терапии; участие в другом клиническом исследовании в течение 30 предшествующих дней и одновременное участие в другом клиническом исследовании; наличие противопоказаний к поименованным в протоколе исследования наружным средствам; гиперчувствительность к активным субстанциям и ингредиентам основы поименованных в протоколе препаратов; неготовность пациента следовать рекомендациям исследователя.

Результаты и обсуждение

На основании анализа результатов научно-информационного поиска разработан компонентный состав и изготовлены два варианта опытных образцов спрея, содержащего в качестве действующего вещества 0,2 % ЦП и мочевину 1,5 %, в составе основы – гидратирующие, ожиряющие компоненты: топическое средство №1 – Спрей-1 (В-32) и топическое средство № 2 – Спрей-2 (В-33), по 5 проб каждого тестируемого образца.

При клиническом испытании, для сравнения органолептических свойств образцов спрея, добровольцам (n=20) выдавались флаконы со спреем, на которых был написан идентификационный номер. Критериями оценки образца служили цвет, запах, текстура, консистенция, распределение и впитывание в кожу, оцениваемые испытуемыми по возрастанию позитивности показателя от 0 до 5 баллов. В качестве контроля использовали образец официнального аэрозоля Цинокап, результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты сравнительной оценки добровольцами органолептических показателей экспериментальных образцов и официнального препарата*

Примечание: * – максимально положительная оценка 5 баллов; ** – р<0,05 при сравнении образцов

Оба образца спрея (В-32 и В-33) при тестировании показали высокие значения комфортности нанесения, однако один из образцов (В-33), продемонстрировал наилучшую бальную оценку органолептических свойств (29,8 из 30 максимально возможных баллов), оптимально подходит для сухой и чувствительной кожи. Установлено, что преимущества образца (В-33) достигается за счет соблюдения баланса содержания действующего ингредиента (ЦП) и наличия в спрее значимого количества увлажняющих и ожиряющих кожу ингредиентов (эмолиентов).

В лаборатории ОАО Концерн «Калина» проведены испытания физико-химических свойств нового наружного средства (спрей) в соответствии с СанПиН 1.2.681-97[3], результаты представлены в таблице 2 и 3.

Таблица 2

Физико-химические показатели нового наружного средства (спрей)

Результаты тестирования показали полное соответствие разработанной лекарственной формы с указанным СанПиН 1.2.681-97 и поименованными ГОСТами по физико-химическим показателям и содержанию токсичных элементов и радионуклидов.

Таблица 3

Содержание токсичных элементов и радионуклидов

Проведены сравнительные микробиологические исследования образцов нового оригинального средства спрея ЦП согласно «МУК 4.2.801-99», исследованы: топическое средство №1 – Спрей ЦП 0,2 % (В-32) и топическое средство № 2 – Спрей ЦП 0,2% (В-33), по 5 проб из каждого тестируемого образца. Результаты исследования 2-х рецептур топического средства с ПЦ методом серийных разведений в жидкой питательной среде представлены в таблице 4.

Таблица 4

Микробиологическое исследование рецептур топического средства (спрей) методом серийных разведений в жидкой питательной среде

Примечание: (-) – отсутствие роста микроорганизмов; (+) – наличие роста микроорганизмов

Для исключения ложного помутнения, вызываемого добавлением пробы исследуемого образца, препятствующее учету результатов, из всех пробирок делали пересев петлей на плотные питательные среды (кровяной агар и агар Сабуро). Инкубированные посевы просматривая ежедневно. Результаты микробиологического исследования рецептур топического средства с ЦП, методом секторальных посевов на плотной питательной среде, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Микробиологическое исследование рецептур нового наружного средства методом секторальных посевов на плотной питательной среде

Примечание: (-) – отсутствие роста микроорганизмов; (+) – наличие роста микроорганизмов

В соответствии с данными таблицы 5, оба варианта топического средства, содержащего цинк пиритион, обладают антимикробным действием в отношении S. aureus в разведении 1:10 и титре микроорганизма 103 КОЕ/мл. Рост других представленных тест-штаммов данное средство не подавляет.

Для определения общего количества мезофильных аэробных и факультативно-анаэробных бактерий ежедневно просматривали посевы. Результаты оценивались по каждому образцу отдельно, результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Общее количество мезофильных аэробных и факультативно-анаэробных бактерий в исследуемых образцах нового наружного средства

Следуя данным таблицы 6, в обоих образцах нового лекарственного средства общее количество мезофильных аэробных и факультативно-анаэробых микроорганизмов количество МАФАНМ было минимальным. В отношении других тест-штаммов E. coli, P. aeruginosa, B. subtilis, C. albicans) и при определении количества дрожжей или плесневых грибов, не получено отрицательных результатов. Таким образом, проведенные микробиологические исследования наружного средства в виде спрея показали, что оба варианта топического средства в виде спрея с ЦП (В-32 и В-33), содержащие 0,2 % ЦП во всех пробах обладают антимикробным действием (бактерицидным) в отношении S. aureus в разведении 1:10 при титре микроорганизма 103 КОЕ/мл. В отношении других тест-штаммов (E. coli, P. aeruginosa, B. subtilis, C. albicans) данное топическое средство антимикробным действием не обладает. Микробиологические показатели безопасности данного топического средства соответствует требованиям СанПиН 1.2.631-97.

Учитывая, что образец В-33, продемонстрировал наилучшую бальную оценку органолептических свойств (29,8 из 30 максимально возможных баллов), и оптимально подходит для сухой и чувствительной кожи, что достигается за счет соблюдения баланса содержания действующих ингредиентов (ЦП и мочевина) и наличия в спрее значимого количества увлажняющих и ожиряющих ингредиентов (эмолентов), именно данный образец был подвергнут клинической оценке.

Для клинической оценки результативности применения нового наружного средства (по Общероссийскому классификатору продукции – косметическое средство особого назначения; код ОКП 915810) применяли для лечения больных АтД легкой степени (n=13), при этом стандартизованный индекс тяжести заболевания SCORAD до начала лечения составил 7,4±1,8 балла. Группу сравнения составили больные (n=13) АтД легкой степени, до начала терапии среднегрупповой индекс SCORAD был 7,7±1,3 балла, то есть статистически не отличался от показателя основной группы (р>0,05). Возрастно-половые, клинические показатели групп были сопоставимы. Исследуемое средство (спрей ЦП 0,2 %) выдавалось пациентам в пластиковых флаконах с дозатором без идентификационных надписей, средство сравнения – во флаконах без маркировки. Наружное средство в виде спрея или аэрозоля использовали на участки типичной локализации АтД, наносили 2 раза в сутки.

После окончания 4-х недельного курса терапии в обеих группах была проведена оценка остаточных симптомов АтД лечащим врачом и изучено субъективное отношение пациентов к проведенному наружному лечению (факторы комплаентности терапии). Учитывалась выраженность указанных симптомов более (менее) 5 баллов по шкале ВАШ, исчислялась доля пациентов с выраженностью симптомов. Оценка характеристик кожи, побочных действий и переносимости при использовании нового наружного средства и аэрозоля – компаратора приведены в таблице 7.

Проведенные сравнительные исследования выявили значимые преимущества разработанного нового наружного средства в виде спрея перед лекарственной формой в виде аэрозоля и показали, что у больных АтД при использовании спрея в четыре раза реже, чем при лечении аэрозолем фиксировалось чувство стягивания кожи; и в три раза реже – сухость и шелушение кожи. Новое средство – спрей не приводило к возникновению покраснения и отечности кожи, тогда как аэрозоль вызывал указанные явления у 15,4% и 7,7 % больных соответственно.

По оценке пациентов применение нового наружного средства в виде спрея не вызывало дискомфорта, тогда как средство сравнения вызывало такое состояние у 23,1 % больных. Новое наружное средство в виде спрея характеризовалось отличной и хорошей переносимостью (92,3 %), высокой удовлетворенностью от использования препарата и общей удовлетворенности пациента свойствами кожи после лечения (100,0 %).

По результатам проведенных исследований была оформлена заявка № 2013108654 на изобретение «Средство наружной терапии для больных атопическим дерматитом», приоритет от 26.02.2013г.

Выводы

1. Проведенный контент-анализ материалов по наружному лечению больных АтД убедительно свидетельствует о необходимости пролонгированной терапии пациентов после регресса основных клинических проявлений, в межрецидивный период, что обосновано присутствием остаточного, субклинического воспаления в типичных местах локализации высыпаний и в видимо здоровой коже больных АтД. Предварительная рабочая гипотеза о возможности создания для больных АтД наружного средства для применения в межрецидивный период, сочетающего в себе противовоспалительные, кератолитические, гидратирующие, ожиряющие компоненты, реализована в разработке экспериментальных композиций в лекарственной форме спрея. Все ингредиенты, составляющие композицию спрея, разрешены к наружному применению в установленном порядке.

2. Стандартные испытания нового наружного средства в виде спрея для ухода за кожей больных АтД установили соответствие образца СанПиН 1.2.631-97 и необходимым ГОСТам по физико-химическим показателям и содержанию токсичных элементов и радионуклидов. Установлено, что наличия в новом наружном средстве дрожжей, дрожжеподобных и плесневых грибов – не обнаружено; бактерий сем. Enterobacteriaceae – не обнаружено; бактерии Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus – отсутствуют. Сравнительные микробиологические исследования, проведенные в соответствии с МУК 4.2.801-99, установили, что новое наружное средство для ухода за кожей больных АтД по микробиологическим показателям безопасности соответствует требованиям СанПиН 1.2.681-97.

3. Клиническая оценка нового средства выявила значимое превосходство нового наружного средства в виде спрея в сравнении с официнальным аэрозолем-компаратором, содержащего цинк пиритион в аналогичной концентрации 0,2%. При этом, у больных АтД в 4,0 раза реже, чем при обработке аэрозолем фиксировалось чувство стягивания кожи; в 3,0 раза реже – сухость и шелушение кожи; новое средство не приводило к возникновению покраснения и отечности кожи, тогда как средство сравнения вызывало указанные явления у 15,4% и 7,7% больных соответственно.

4. Сравнительная ослепленная оценка добровольцами применения нового средства в виде спрея у больных АтД не имела дискомфорта, тогда как у применяющих средство сравнения данное состояние зафиксировано у 23,1 % больных. Новое средство характеризовалось отличной и хорошей переносимостью (92,3 %), высокой удовлетворенностью от использования препарата и общей удовлетворенности пациента свойствами кожи после лечения (100,0 %). Наилучшую бальную оценку органолептических свойств добровольцами продемонстрирована спреем (5 баллов), что достигается за счет оптимального баланса содержания основных ингредиентов и наличия в экспериментальном образце значимого количества увлажняющих и ожиряющих средств.