Модернизация современного медицинского образования в настоящее время проходит параллельно с модернизацией здравоохранения. Обществу нужны всесторонне высокообразованные врачи. Знания, полученные студентами при обучении в вузе должны совершенствоваться в ходе постоянного непрерывного образования на протяжении всей профессиональной, сознательной жизни. Основополагающими остаются те базовые знания и умения, которые специалист получает в молодые годы. На этапах современного образования, его модернизации на основе новых государственных стандартов, направленных на повышение качества образования врачей на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета ежегодно дополняются и пересматриваются вопросы профилактики инфекционных заболеваний, в том числе профилактики ВИЧ-инфекции и вакцинопрофилактики. При обучении врачей в клинической интернатуре, клинической ординатуре, на циклах повышения квалификации широко наряду с нормативно правовыми документами, Национальными руководствами для врачей используются монографии, учебные пособия и научные статьи, опубликованные сотрудниками кафедры по этим вопросам [1-11].

В Российской Федерации ситуация по распространению ВИЧ-инфекции до настоящего времени остается довольно напряженной. Всего на 1 ноября 2014 г. ВИЧ-инфекция выявлена у 864,4 тыс. россиян, умерло 171,6 тыс. больных. В 2013 г. зарегистрировано 77,9 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции, за 10 мес. 2014 г. – 63,9 тыс. случаев. Имеет место феминизация эпидемии. В 2013 г. 42,3% впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции зарегистрированы у женщин (2000 г. – 21%). Увеличивается число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. В России за годы эпидемии было рождено более 100 тыс. таких детей, из которых ВИЧ диагностирована у 6532 (6,1%). В Краснодарском крае также наблюдаются феминизация эпидемии, увеличивается число детей, рожденных инфицированными матерями – детей с перинатальным контактом по ВИЧ. За период 1996-2014 годы в крае рождено 1985 детей с перинатальным контактом по ВИЧ, из них диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден у 99 (5,0%) детей.

Одним из важнейших аспектов работы с такими детьми является профилактическая работа и в первую очередь вакцинация, поскольку у ВИЧ-инфицированных детей ниже уровень естественного иммунитета, более высока угроза заболеваемости управляемыми инфекциями, чаще могут развиваться осложнения и тяжелые формы инфекции.

До недавнего времени ВОЗ рекомендовала при всех стадиях ВИЧ-инфекции иммунизацию инактивированными вакцинами. Сейчас ВОЗ рекомендует кроме убитых, инактивированных вакцин использование живых аттенуированных вакцин лицам больных СПИД при отсутствии иммунодефицита (абсолютное число CD4 клеток не менее 25% возрастной нормы).

В Российской Федерации, в том числе и в Краснодарском крае, вакцинацию проводят детям в строгом соответствии с приказом Минздрава России от 21 марта 2014 года №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических препаратов для профилактики инфекционных болезней. При вакцинации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания. Вакцинация детей против туберкулеза, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и получивших полный курс перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в период новорожденности), проводится в родильном доме для профилактики туберкулеза (вакциной БЦЖ-М) у детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами ревакцинации против туберкулеза не проводиться.

Вакцинация живыми вакцинами в рамках Национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится детям с ВИЧ-инфекцией с 1-й и 2-й иммунными категориями с отсутствием иммунодефицита или умеренным иммунодефицитом. При исключении диагноза ВИЧ-инфекции детям, рожденными от матерей с ВИЧ-инфекцией проводят вакцинацию аттенуированными живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках Национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией. Детям с ВИЧ-инфекцией указанные иммунобиологические лекарственные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита. При проведении вакцинации детей и взрослых против гепатита В, используются вакцины, содержащие актуальные подтипы поверхностных антигенов, серотипы с максимально возможным покрытием инфекционных возбудителей, не содержащие консервантов.

Выполнение данного приказа может быть только при обязательном согласии на вакцинацию детей их родителей или опекунов. К сожалению, в нашем крае, как и во многих регионах России и странах мира в последние годы наметилась явная тенденция к отказам родителей от вакцинации их детей, даже здоровых, вакцинами, включенными в Национальный календарь прививок. Современная терапия ВИЧ-инфекции позволяет добиться восстановления функции иммунной системы. Доказана польза, которую прививки приносят ВИЧ-инфицированным детям, а также безопасность у них как убитых вакцин, так и живых вирусных вакцин у детей со стабильным CD4-статусом.

Нами проведено изучение эффективности вакцинации детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции вакцинами Национального календаря прививок, анализ данных анкетирования родителей здоровых и ВИЧ-инфицированных детей по их отношению к вакцинации детей. Выборочно проанализированы 98 индивидуальных карт развития ребенка (форма 112у) детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции жителей г. Краснодара и 4 районов края. Проанкетированы родители 124 – здоровых детей и 42 ВИЧ-инфицированных детей в муниципальных детских поликлиниках города Краснодара, ГБУЗ КЦ ПБ СПИД по вопросам оценки значительность иммунизации для населения, их отношения к вакцинации и выяснения причин отказа от вакцинации.

В детских поликлиниках получили БЦЖ-М 42 ребенка. Из числа детей, не получивших вакцинацию БЦЖ-М (отказы), имел место 1 случай заболевания первичным туберкулезом легких, 1 – первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации. Среди детей, привитых БЦЖ-М был 1 случай первичного туберкулезного комплекса. Из числа детей ВИЧ-инфицированных не привитых БЦЖ-М было 2 случая заболевания детей туберкулезом с летальным исходом, 1 случай диссеминированного туберкулеза легких, 6 – первичный туберкулезный комплекс, 4 – туберкулезная инфицированность у привитых БЦЖ-М детей – 1 случай первичного туберкулеза легких, 2 – первичный туберкулезный комплекс, 2 – туберкулезная инфицированность.

Среди родителей детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции не было ни одного случая отказа от вакцинации против вирусного гепатита В, в то время родители здоровых детей в 10 случаях расписались в отказах от вакцинации в родильных домах, а далее в детских поликлиниках. От вакцинации детей от полиомиелита (V-ИПВ) ВИЧ-инфицированные родители отказов не давали. Родители здоровых детей в 6 случаях отказались от вакцинации, мотивируя тем, что «этого заболевания нет, зачем «колоть, прививать ребенка». Родители ВИЧ-инфицированных детей в 3% случаях отказались от вакцинации их детей вакциной АКДС, отказы родителей здоровых детей составили – 11%. В детских поликлиниках привито 57 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции от кори, краснухи, паротита. Прививки проведены в возрасте 1,5 лет и старше. Было 2 случая отказов. Ни одного случая кори у привитых не было. Из числа детей, заболевших корью в Краснодарском крае в 2011-2013 гг., 58% было не привитых в связи с необоснованными отказами их родителей. В 12% случаев причиной непривитости детей, заболевших корью, послужило необоснованное продление врачами медицинских отводов от прививок детей против кори.

В целом, родители здоровых детей в среднем в 3,5 раза чаще отказываются от вакцинации, чем родители с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, что мы связываем с активной разъяснительной работой, проводимой врачами ГБУЗ КЦ ПБ СПИД.

К анализу вакцинации здоровых детей и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных родителей, анализу отказов родителей от вакцинации привлеклись студенты, клинические интерны и клинические ординаторы. Это одна из новых форм обучения с целью практического освоения важных вопросов вакцинации детей из групп риска молодыми врачами, для которых работа с родителями «отказников» являются достаточно сложной.

Таким образом, для детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции без клинических признаков заболевания вакцинация является эффективной мерой профилактики вакциноуправляемых инфекций. В этой связи обучению врачей вопросам вакцинации этих детей на современном этапе модернизации здравоохранения на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС КубМУ Минздрава России уделяется особое внимание.