Травма шейного отдела позвоночника в процессе родов – это механическое разрушение анатомических структур и тканей шейного сегмента возникающих в процессе родов под воздействием изгоняющих сил роженицы и дополнительных необоснованных или неправильно примененных медицинских пособий.
Распространенность родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга у новорожденных в среднем составляет 19,6–96,0 % [1, 4]. Большой разброс обусловлен отсутствием признанной классификации натальной травмы в неонатологии и перинатальной неврологии. При повреждении шейного сегмента позвоночника и спинного мозга у взрослых используется клиническая классификация ISCSCI (1992, 1996), которая построена с учетом уровня нарушения двигательных и чувствительных функции и степени их проявления, у новорожденных до настоящего времени эти функции глубоко не изучались [5, 6]. Ее дополняет классификация, учитывающая характер травмы, – повреждения связочных структур, переломо-вывихи, вывихи позвонков, переломы различных структур позвонков, а также степени стабильности данного повреждения. Что касается спинного мозга, то указывается уровень и степень повреждения (сотрясение, ушиб, сдавления спинного мозга) [5].
Механизм травмы шейного отдела позвоночника у новорожденного, который случается во время родового акта отличается от бытовой травмы [12, 13], а именно во время родов при продвижении плода по родовым путям воздействуют разные силы и в разном направлении [13]. Это: воздействие на шейный сегмент позвоночника изгоняющие сил самой матки; силы, которые препятствуют продвижению плода по родовым путям; силы, которые уменьшают сопротивление продвижения плода по родовым путям – сила вращения; комбинированные силы. Травма в период родов происходит не мгновенно и за этот период происходит относительная адаптация анатомических структур новорожденного, которая имеет свой лимиты по времени и по силе сжатия, и в прямую зависит от степени созревания плода и физиологии родов. В этом процессе учувствуют несколько субъектов: роженица; новорожденный и медицинский персонал.
Роженица – для планирования ведения родов, прогнозирования вероятной травмы шейного сегмента позвоночника у новорожденного необходимо запрограммировать длительность по времени родовой деятельности роженицы, какие роды по счету, её возраст, конституцию, размеры таза, перенесенные заболевания мочеполовой системы, заболевания общесоматические, наследственный фактор и др.
Новорожденный – заранее определить предполагаемый вес и физическое развитие новорожденного перед рождением, предполагаемые размеры черепа, расположение плода в полости матки, предполагаемые пороки развития, перенесенные внутриутробные заболевания и др.
Медицинский персонал – необходимо строго соблюдать план ведение родов, квалификация медицинского персонала, стаж, опыт работы, ответственность и др.
Во время родов имеются несколько типичных механизмов повреждений шейного сегмента, из которых:
1. Сгибательно-компрессионный механизм травмы. Такие травмы возникают при стремительных и быстрых родах, особенно при крупном плоде, когда организм новорожденного не успевает адаптироваться к процессу изгнания, а головка ребенка при прохождении родовых путей встречает на своем пути выраженное сопротивление тканей, в том числе и тканей промежности (мать так же получает травму, происходят разрывы промежности), стимуляция родов, приемы акушерской защиты промежности так же приводят к этой травме. У детей выявляют компрессионные переломы тел позвонков, спондилоэпифизеолизы с нарушениями функции нервов и спинного мозга в зоне повреждения.
2. Механизм ротации головки акушерским пособием способствует возникновению ротационного подвывиха атланта, повреждение сумочно-связочного аппарата атланто-окципитального сочленения. При повреждении тяжёлой степени с выраженном смещение анатомических структур, гематомы, выраженного отека возможно сужение спинномозгового канала со сдавлением спинного мозга [7].
3. Дистракционный механизм повреждений шейного сегмента. Травма возникает при извлечении плода за голову при фиксированных плечиках и при извлечении плода за тазовый конец при фиксированной в тазу матери головки. Акушеры вынуждены использовать в таких ситуациях чрезмерные усилия, при этом возникают спондилоэпифизеолизы (отрывы тел позвонков от межпозвоночных дисков по ростковой эпифизарной зоне), разрывы связок позвоночного столба, менингеальных оболочек, повреждение спинного мозга [10].
4. Механизм травмы сочетанный, существует и комбинированная травма шейного сегмента позвоночника, где механизмы приложения сил разнообразны и действуют в различных направлениях.
Родовой акт – сложный биомеханический процесс, который влияет на все органы и системы ребенка. Поэтому рассматривать его только с позиции травмы позвоночного столба, на наш взгляд, неправильно, а сама травма получается сочетанной и всегда преобладает синдром наибольшего повреждения.
В период родового акта маточно-плацентарного кровообращения изменяется, соответственно приводит к изменению газообмена плода, его физиологическая гипоксия, нарушению кислотно-щелочного равновесия, развитию метаболического ацидоза [8, 9]. У большинства детей с признаками родовой травмы имели место такие факторы в момент родов, как тугое обвитие пуповины вокруг шеи, применение акушерских пособий и операций, стремительные роды, слабость родовой деятельности, аномалии предлежания и вставления головы, роды по механизму узкого таза, преждевременное отхождение околоплодных вод, дети, извлеченные путем кесарева сечения, где нередко выявлялись травматическая блокировка атланта с поражением спинного мозга в данной зоне [14, 15].
Дети, подвергшиеся влиянию неблагоприятных факторов, как в дородовом периоде, так и во время родов, являются группой «риска», поскольку перенесенное кислородное голодание, даже при удовлетворительном их нервно-психическом развитии в дальнейшем таит угрозу возникновения тяжелых нарушений неврологического статуса на фоне неблагоприятных внешних факторов и дополнительных нагрузок [2, 3, 16].
Диагностике натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга у новорожденных мешает отсутствие клинической настороженности при наличии факторов риска в акушерском анамнезе, отсутствие четкой специфичной клинической картины (преобладание в данном возрасте общемозговых симптомов над очаговыми) в остром периоде, а также и ее вариабельность в течение посттравматического восстановительного периода, отсутствие возможности дифференциальной диагностики степени повреждения шейного отдела позвоночника, головного и спинного мозга.
Приоритет в диагностике натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в настоящее время принадлежит клинической картине данной патологии и только после рентгенологическому [11, 17] или другому методу обследования, который помогает выявить тонкие повреждения структур позвоночника, такие как надрыв или разрыв связочного аппарата шейного отдела позвоночника, переломы, вывихи и переломо-вывихи позвонков и другие, повреждение спинного мозга [16].
При рутинном рентгенологическом исследовании хрящевые элементы позвонков, спинной мозг, его оболочки, позвоночные артерии не визуализируются [17]. Хотя их заинтересованность определяет клинику и прогноз данной патологии, а рентгенография определяет лишь ортопедическую тактику при грубых повреждениях шейного отдела позвоночника.
Классическим на наш взгляд для диагностики натальной травмы шейного сегмента позвоночника является в различных вариантах и формах Кисс-синдром, который формируется из следующих симптомов:
Неправильное положение головы, анталгическое положение головы, кривошея; Ребенок крикун – часто плачет беспричинно особенно в первые 3 месяца; Ребенок длительное время не может держать самостоятельно голову; Нарушение согласованности в движениях рук и ног; Нарушение сна, трудно засыпает, сон поверхностный, частые вскрикивание во сне; Безволосый участок на затылке (Кисс – место); Повышенная чувствительность или парестезия задней поверхности шеи, повышенная потливость этой зоны; Одностороннее положение ребенка во время сна; Нарушение симметричности в строении черепа, лица, кожные складки не симметричны, плоский затылок; Несимметричные глазные щели; Неадекватная реакция на яркий свет и шум; Несимметричные ягодичные складки; Новорожденный сильно выгибается назад лежа на руках или в кроватке; Проблемы с кормлением грудью, ребенок не может лежать расслабленным, кушает только с одной груди, не набирает в весе, объем съеденного небольшой; Трудно глотает, повышенная саливация, часто срыгивает; Частые кишечные колики, вздутие живота; Отрицательно реагирует при езде в машине, коляске, в лифте, и др. [1, 3, 9].
Лечение медикаментозное, направлены на ликвидацию уже развившегося патологического состояния или компенсацию различных симптомов развившегося заболевания, а не на устранение причины этой патологии.
Хрупкость тканей шейного сегмента позвоночника новорожденного, способность их к быстрой регенерации упрощают способ ортопедического лечения. Необходимо нежно и аккуратно легкой тракцией, и соответственно, коррекцией положения проксимальной части шейного сегмента за счет правильного положения головы и фиксация в таком положении мягким воротником до двух недель.
При лечении детским невропатологам и детским ортопедом чрезвычайно важно учитывать, что процесс восстановления носит фазовый характер.
1-я фаза – острый период, продолжается до 1-го месяца, характеризуется синдромом угнетения функции центральной нервной системы или же сочетанием общих и очаговых неврологических симптомов.
2-я фаза – некоторое улучшение общего состояние ребенка, исчезают или ослабевают неврологические расстройства в начале фазы, но в дальнейшим появляется симптоматика соматического характера. Продолжительность фазы 2–3 месяца.
3-я фаза колеблется от 3-го до 7–9 месяцев жизни, дети капризные, часто болеют, не набирают в весе.
4-я фаза (фаза завершения) характеризуется тем, что на 8-м и 9-м месяцах жизни происходит разделение всех наблюдавшихся детей на 2 группы: у 80 % происходит полное или значительное восстановление функций центральной и периферической нервной системы, у остальных 20 % формируются те или иные психоневрологические резидуальные расстройства.
Цель исследования – определить основные клинические симптомы натальной травмы шейного отдела позвоночника по данным историй болезни и роль ортопедического пособия.
Материалы исследования. Мы провели исследование историй болезни 137 новорожденных находившиеся после рождения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Результаты исследования. Согласовывая результаты исследования с данными литературы пришли к выводу, что ведущие причины травмы шейного сегмента у новорожденных является: отсутствие подготовки будущей матери к родовому процессу – 80 % случаев; сопутствующие заболевания рожениц – 72 %; неграмотный подход медицинского персонала к родам, сложному физиологическому процессу – 65 %; нарушение физиологии и биомеханики родов – 23 %.
Симптоматика натальной травмы шейного отдела позвоночника у новорожденных полностью соответствует Кисс синдрому и их проявления в прямую зависит от степени повреждения анатомических структур и степени зрелости новорожденного.
При выявлении симптоматики родового повреждения шейного отдела позвоночника новорожденного необходимо перевести в реанимационное отделение для дообследования и получения симптоматического и ортопедического лечения с последующим наблюдением и лечением у невропатолога и ортопеда.
Выводы
1. Натальную травму шейного отдела позвоночника у новорожденного учитывая предрасполагающее факторы можно предупредить или даже избежать меняя тактику ведения родов.
2. Немаловажную роль в формировании натальной травмы шейного сегмента позвоночника у новорожденный играют неадекватные активные медицинские пособия.
3. Ортопедическое пособие новорожденным с натальной травмой шейного сегмента позвоночника играет главную роль в лечении патологии и профилактике последствий.
4. Пороки развития у рожениц меньше всего способствуют формированию натальной травмы шейного сегмента позвоночника у новорожденных.