Процесс реформирования системы высшего образования в РФ, приобретающий характер перманентного, должен предусматривать не только интенсификацию и технологизацию процесса обучения, но и создание здоровьесберегающей среды. Этот пастулат актуализируется еще и тем, что подготовка будущих специалистов сопровождается высоким уровнем физического и психологического напряжения студенческой молодежи [1,2,3], считающейся по праву залогом экономического, социального и нравственного потенциала страны. Для студентов высшей медицинской школы углубленное понимание здоровья «как состояния полного физического, психического и социального благополучия» (ВОЗ) должно реализовываться в специфической установке на развитие продуктивной адаптации, как ресурсного потенциала, не только во время обучения, но и в дальнейших взаимодействиях с пациентами. Воспитание, предлагаемого нами «адаптационного императива», должно отражать мотивационно-целевую потребность студентов по реализации здорового образа жизни и одной из главных его составляющих - физической активности. Средняя и высокая физическая активность представляется не только средством формирования ЗОЖ [1,4], но и стрессовым стимулом для детренированного человека. Исходя из этого, воспитательная миссия университета предусматривает формирование у каждого из субъектов образовательной деятельности стремления к организации физического, психологического и нравственного оздоровления и развитие системы отношений в ВУЗе по принципу: «Здоровье во всем». Тренинг стрессоустойчивости через физическую активность должен стимулировать адаптационный императив для разноплановой интеграции каждого из студентов 1-го курса в медицинское образовательное пространство. Необходимо отметить, что адаптационные реакции индивидуальны и, по механизму обратной связи, дифференцированно и транзиторно реализуются у разных лиц с различной степенью напряжения функциональных систем [5]. Одним из методов интегральной оценки функционирования организма человека является регистрация вариабельности ритма сердца (ВРС). Анализ ВРС общепризнанно считается перспективным неинвазивным методом оценки не только состояния механизмов нейрогуморальной регуляции сердца и раздельного соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы, но и методом определения адаптационных резервных возможностей организма [6,7,8, 9,10,11,12].При этом текущая симпатическая и парасимпатическая активность, являясь составной частью иерархически соподчиненной и динамически изменяющейся многоконтурной и многоуровневой системы регуляции кровообращения, отражает вектор адаптационной реакции целостного организма на пути к оптимальному приспособительному ответу.
Кафедрой поликлинической терапии с курсом ОВП (СМ) ФПК и ППС КубГМУ предложен пилотный проект использования метода ВРС для систематического контроля стрессоустойчивости у студентов младших и старших курсов университета в рамках профилактического направления «Здоровье во всем». Обучение студентов 6 курса методике ВРС и реверсивному самообследованию с использованием ролевой игры «врач-пациент» и «пациент-врач» позволяло не только с большей степенью вероятности закрепить теоретический материал, но и на практике использовать полученные знания.
Метод ВРС основан на распознавании и измерении временных R-R-интервалов ЭКГ, построении динамических рядов кардиоинтервалов и последующего анализа полученных числовых рядов различными математическими методами. Предлагаемый нами анализ ВРС до и после физической нагрузки повышает диагностическую значимость пробы, позволяет приспособить методику ВРС для целенаправленного контроля адаптации и стрессоустойчивости обучающихся с целью предотвращения срывов адаптации, функциональных нарушений и болезней. Такой формат анализа ВРС позволяет выявить нарушения регуляции афферентного и эфферентного звена вегетативной нервной системы, и, следовательно, позволяет определять начальные проявления вегетативной дисфункции.
Мониторирование ЭКГ и автоматический анализ параметров ВРС проводились аппаратом «BTL-08 ECG HOLTER H100». Для анализа ВРС регистрация ЭКГ осуществлялась в модифицированных грудных отведениях V1, V2 и V5. При оценке показателей ВРС использовали рекомендации Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии [11]. Холтеровское мониторирование с анализом ВРС на коротких промежутках времени предусматривало проведение исследования в два этапа: фоновую запись (до осуществления физической активности) и повторное мониторирование через 5 минут после выполнения физической нагрузки. Фоновое исследование осуществлялось не ранее, чем через 1,5-2 часа после принятия пищи, после 10-минутного отдыха, в положении пациента лежа на спине при спокойном дыхании и отсутствии действия на пациента внешних возмущающих факторов. Физическая активность средней степени предполагала быструю ходьбу в парковой зоне в течение 30 минут в темпе 120 шагов/мин., предусматривающим ориентировочный расход энергии, равный 200 ккал.
Для изучения интегральной оценки состояния вегетативной системы и адаптационных возможностей организма мы прибегли к общепринятым комплексным показателям, одним из которых является вегетативный показатель (ВП) [13, 14].
ВП = pNN50/10 + (100 - АМо)/10, где:
ВП (усл. ед.) - вегетативный показатель;
pNN50 (%) - количество пар последовательных интервалов NN, которые различаются более, чем на 50 мс;
АМо (%) - количество кардиоинтервалов (в %), соответствующих диапазону моды при ширине столбца диаграммы 50 мс.
Необходимо отметить следующее: 1) чем выше значение pNN50, тем больше активность парасимпатической нервной системы; 2) чем выше значение АМо, тем больше влияние центральных механизмов регуляции сердечным ритмом; 3) чем больше разность (100 - АМо), тем больше общая ВРС.
Интегральная оценка вегетативного показателя осуществлялась исходя из общепринятых критериев [15]:
Менее 2 усл. ед. - текущее функциональное состояние значительно снижено: значительно уменьшена активность парасимпатического звена вегетативной нервной системы, централизация управления ритмом сердца;
2 - 5,9 усл. ед. - текущее функциональное состояние снижено: наблюдается уменьшение активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы;
6 - 10,9 усл. ед. - текущее функциональное состояние удовлетворительное: влияние парасимпатической нервной системы уравновешивается другими механизмами управления ритмом сердца;
11-15,9 усл. ед. - текущее функциональное состояние хорошее: умеренное преобладание парасимпатической нервной системы в управлении ритмом сердца;
16 и более - текущее функциональное состояние хорошее: выраженное преобладание парасимпатической нервной системы в управлении ритмом сердца.
Говоря о нормальных значениях ВП, как, впрочем, и о других показателях ВРС, следует иметь в виду, что индивидуальный оптимум организма не всегда совпадает со среднестатистической нормой [13], поэтому всегда лучше ориентироваться на оценку ВП в динамике. ВП характеризует общую ВРС, преимущественно за счет влияния на ритм сердечных сокращений парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Чем выше значение ВП, тем больше общая ВРС и активность парасимпатической нервной системы. Преимущественными характеристиками ВП являются комплексность (в его состав входят pNN50 и АМо); относительная нечувствительность к артефактам, экстрасистолам, выпадающим комплексам; независимость от частоты дыхания. Немаловажно то, что ВП можно легко рассчитать с помощью простых и широко распространенных методов анализа. Удобство его использования доказано как для сравнения ВРС различных людей, так и для оценки динамики функционального состояния индивидов. Предпочтительными моментами практической работы с данными представляет то, что значения pNN50 и АМо могут колебаться от 0 до 100%, а значения ВП могут варьировать от 0 до 20 ед.
При обучении студентов методике ВРС для выявления стрессоустойчивости и оценки напряженности адаптации параллельные обследования 32 студентов выявили следующие результаты:
У каждого пятого студента ВП был менее 6 у.е. (18,8±7,1%), что характеризовало «низкое» функциональное и адаптационное состояние организма;
Практически у каждого второго студента (46,9±9,1%) вегетативный показатель находился в пределах 6-10,9 у.е., что соответствовало «удовлетворительному» функциональному и адаптационному состоянию;
«Хорошая» вегетативная и адаптационная обеспеченность организма была выявлена у 34,4±8,7% студентов.
На втором этапе обследования, после выполнения физической нагрузки, изменения ВП по данным анализа ВРС претерпевали следующие изменения:
У 50,0% студентов с исходно «низким» вегетативным показателем, он стал «удовлетворительным»;
У лиц с исходно «удовлетворительным» функциональным состоянием ВП у 80,0% не изменился, а у 20% - снизился до «низкого» значения - менее 6 у.е. ;
У студентов с исходно «хорошим» функциональным состоянием ВП остался на прежнем уровне у 34,6±16,0%, стал более высоким и отражающим «хорошую» степень адаптационных реакций организма и стрессоустойчивости - у 54,5±16,0%.
Необходимо отметить то, что при проведении нагрузочной пробы, расстройства нейрогуморальной регуляции проявлялись гораздо раньше, чем обменные и структурные нарушения [7]. При этом снижение показателей ВРС предшествовало гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и являлось наиболее ранним прогностическим признаком неблагополучия обследуемого [16].
Таким образом, ознакомление студентов с простой, доступной, неинвазивной методикой измерения ВРС, позволяет углубить их теоретические знания и практические навыки не только в интерпретации ЭКГ, но и в оценке вегетативной обеспеченности адаптационных процессов. Более того, преподавание методики анализа ВРС среди студентов младших курсов может способствовать развитию интереса к научной деятельности в предстоящей практической работе. Будущие врачи обязаны быть примером и залогом успешной мотивации к регулярной физической активности, которая благоприятно воздействует на вегетативную деятельность организма и способствует его адаптации и срессоустойчивости. Предпосылаемый императив здоровья в медицинской образовательной среде должен стать неотъемлимой составляющей современной стратегической концепции эффективного менеджмента в медицинском вузе. Нерешенность клинически значимой проблемы изучения адаптационных возможностей и резервов стрессоустойчивости является трансляционным стимулом к совершенствованию медицинских исследований, направленных на идентификацию мишеней доклинической диагностики и терапии факторов риска НИЗ в профилактических целях [17].